病历是重要的医疗诉讼证据 – 深圳医疗纠纷律师

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所属分类:诉讼指南
摘要

(一)病历和病案
根据卫生部2002年9月1日实施的《病历书写基本规范(试行)》第1条的规定,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。而病历一旦交到病案室,并经病案管理人员整理后即成为病案。即病案是患者在门(急)诊、住院(留观)期间全部的医疗资料,并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。
由于病历是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录,是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,因此,病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。医疗技术鉴定主要依据病历来进行,医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置,也主要是要求医疗机构提供其病历。必须要按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求来书写病历,并按照卫生部《医疗机构病历管理规定》来保管病历。

(一)病历和病案
根据卫生部2002年9月1日实施的《病历书写基本规范(试行)》第1条的规定,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。而病历一旦交到病案室,并经病案管理人员整理后即成为病案。即病案是患者在门(急)诊、住院(留观)期间全部的医疗资料,并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。
由于病历是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录,是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,因此,病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。医疗技术鉴定主要依据病历来进行,医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置,也主要是要求医疗机构提供其病历。必须要按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求来书写病历,并按照卫生部《医疗机构病历管理规定》来保管病历。

(二)其他医学文书
其他医学文书主要包括:
(1)医疗证明:出院证明书、病情证明、诊断证明、死亡证明、残疾证明、健康证明、出生证明等;
(2)检验报告:病原微生物检测报告、临床生化检验报告等;
(3)辅助检查报告:放射学检查报告、CT检查报告、同位素检查报告、血气分析报告等;
(4)病理学读片报告、会诊报告等;
(5)科室工作记录本:病房记录、护士交班本、医嘱本、病房日志;
(6)处方及药房记录;
(7)其他文书资料:取发血液登记本、收费清单、医疗物品采购记录、医疗物品,等等。

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