医疗过错鉴定申请书 – 深圳医疗纠纷律师

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所属分类:医患纠纷新闻
摘要

     申请人:姓名:———,性别:——,出生年月:————,民族:——,工作单位:————,职业:——,住址:————,联系电话:————。

     申请人:姓名:———,性别:——,出生年月:————,民族:——,工作单位:————,职业:——,住址:————,联系电话:————。

 被申请人:——————单位名称(要写全称),地址:————,联系电话:————。

 法定代表人(负责人):————姓名,职务:————。

申请事项:

 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由:

 ————年——月——日,申请人到被申请人处就诊,因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

此致

 ————县(区)卫生局

 申请人:————

 ————年——月——日

 附:证据材料————————。

   

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深圳医疗事故律师

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