医疗鉴定的双轨制急待并轨 – 深圳医疗纠纷律师

    　■观点一：民事责任与行政责任混在一起，分不清楚 ■观点二：法律二元化基于医疗事故和医疗损害共存现实 北京协和医院刘宇：

　鉴定双轨制产生的原因，并不是人们说的医院存在少赔而患方希望多赔的两套赔偿机制，而根本原因是，在一个医疗纠纷案件中，民事责任和行政责任混在一起，分不清楚。

　原来的医疗事故处理办法突出“以行责定民则”的功能，为民法理论所不能接受。医疗事故处理条例最大的进步是淡化了行政处罚的色彩，但没有彻底解决的问题仍是医疗事故的民事责任和行政处罚的关系，而且把以往的“以行责定民责”，变成了“以民责定行责政”，即先确定该不该赔偿，然后按民事责任大小确定行政处罚。

　实际上，医疗纠纷损害的民事责任大小，与医生的主观过失和应受的行政处罚完全不同。把医疗纠纷处理的民事责任和行政责任混同，无法保证医疗事故鉴定的公正，某种程度上促使鉴定双轨制生成。

　最高人民法院龙飞： 两种鉴定并存的原因不是鉴定本身的问题，更多的是医疗损害赔偿法律二元化所致。医疗事故处理条例规定由医学会组织医疗事故鉴定，而且把事故范围限定得比较窄，更多的是要作为行政处罚的依据。有些医疗纠纷的确构不成医疗事故，但又实实在在存在一些过错或过失。法院解决医疗纠纷更多的是要体现司法公正和公平。当一个法律救济渠道不能很好地实现公平，必然要有别的渠道。

　所以，让医疗事故鉴定既承担行政责任的判定，又同时为法院提供民事赔偿的依据，这是医疗事故鉴定本身承受不了的，必然要产生其他补充的渠道或办法。

　北京市高级人民法院单国君： 医疗鉴定存在双轨制是法律二元赔偿机制的体现。最高人民法院对医疗损害赔偿二元化的处理是基于现实的考虑。造成法律适用标准不同的原因主要有： 一是医疗事故和医疗损害赔偿的范围不一样。医疗事故处理条例没有覆盖所有的医疗损害，而医疗事故之外的医疗损害，如医疗行为没告知、选错医疗方案等，也增加患者的痛苦。基于此，最高人民法院把医疗侵权纠纷分成医疗事故侵权和医疗事故以外原因的侵权损害，这必然会产生两种鉴定。

　二是两种损害赔偿标准差距较大。条例规定的事故赔偿标准和民事赔偿标准存在明显的差距，仅死亡赔偿金一项，在中等经济水平的城市，可相差20万元左右。

　三是鉴定本身缺少充分沟通。条例实施后，医疗事故鉴定构成率比以前有所提高，但仍达不到不让人质疑的水平。如北京基层法院审理的医疗纠纷案件，只有不到1/10的鉴定能构成医疗事故。这也是患方不信任医疗事故鉴定的一个重要原因。人民法院的一个重要执法功能是实现社会公平，对于那些存在损害但不构成医疗事故的纠纷，法院必然要选择其他的鉴定渠道。

两种鉴定利弊分析

　■观点一：司法鉴定人专业水平无法胜任医疗事故鉴定 ■观点二：医疗事故鉴定和司法鉴定各有利弊 北京大学附属第一医院王北京：

　对司法鉴定介入医疗事故技术鉴定，我个人的观点是不太赞成。其原因有：司法鉴定即法医鉴定是在医疗纠纷处理进入诉讼程序后，由法院委托司法鉴定机构作出判定的活动。而目前法医鉴定的活动性质、鉴定人的专业水准等，都是不确定的。

　医疗事故鉴定争议范围广泛，多涉及高精尖的临床技术问题，而法医学基本上分为法医病理学、临床法医学、法医毒物学等，专业划分与临床医学明显不同。法医鉴定人较少掌握临床专业知识，除了医学基础知识外，法医学与临床医学课程设计明显不同，加上临床活动有很强的实践性，法医鉴定人由于严重缺少临床理论和实践经验，很难对复杂的临床行为作出专业判断。我国目前高级法医人才匮乏，绝大多数法医鉴定人无法胜任临床鉴定。

　现在，法院和患方甚至包括医疗机构愿意选择司法鉴定，除了对医学会的鉴定不信任之外，也不排除对法医不甚了解等原因。如认为法医鉴定人既懂法又懂医；法医鉴定切入点回避了医疗事故的字眼，如进行医疗差错或医疗过错鉴定。实际上，法医鉴定的内容和医疗事故鉴定一样，都是对医疗机构及医务人员因主观过失，违反执业规范，给患者造成生命健康权损害后果这一争议的事实作出判定。

　北京协和医院刘宇： 目前，两种鉴定都有一定的问题。医学会鉴定面临的最大困难是医疗事故概念在医学会层面上承载的内容太多。这个概念既要涵盖民法医疗过错的外延，作为民事赔偿的标准；又要符合多年形成医疗事故的内涵，为行政处理事故提供依据。

　但多年来，医务人员面对很多规章制度，其中传统的医疗事故概念与医疗事故处理条例中的概念不一致。而前者是指严重的医疗过失，并且造成重大的损失，行政上应当受到惩罚或谴责的医疗行为。应该指出的是，这个概念至今仍牢固地存在于绝大多数医生的头脑里，不是法律知识学习不认真，是长期形成的医疗制度使然。基于此，医学会鉴定存在不公正现象，不是父与子或舅舅与外甥的关系，而是鉴定本身承担双重任务，无法把民事和行政责任一致起来所造成的。

　司法鉴定也面临鉴定人的“角色”如何定位的问题。任何一个司法鉴定人都不可能通晓所有的医学专业知识。在涉及具体专业问题鉴定时，法医鉴定人非常依赖于临床专家，对鉴定实际上起的是融会贯通的作用。目前，参与法医鉴定的医学专家恐怕连内部署名都没有，这种形式的专家内部责任，要比医学会鉴定不公开署名更低。 北京明正司法鉴定中心霍家润：

　法律规定鉴定结论要通过质证，医学鉴定专家不出庭，致使鉴定在庭审中无法质证，法院难以作证据用。司法鉴定实行鉴定人负责制，接受出庭质证，回答当事人和法官的质询，履行法律义务，这是司法鉴定的优势。

　两种鉴定除鉴定内容、鉴定主体不同外，还存在鉴定权限、鉴定角度和鉴定承担的法律义务的不同。司法鉴定不受任何形式的干扰，有独立的鉴定人负责制，无地域限制，相对比较独立，为弱势群体考虑偏多。

　由于法医鉴定本身要承担民事责任，弄虚作假若触犯法律还要承担刑责，迫使鉴定人必须珍惜鉴定权力。而医疗事故鉴定机制对鉴定专家没有任何约束力，医学会鉴定专家基本不承担法律责任。

　山西医科大学法医学院副院长貟克明： 医疗事故鉴定存在专家优势，但现在的问题是，很多医疗纠纷鉴定存在明显的过失而构不成医疗事故。相比之下，法医鉴定人是杂家，每一方面的专业都应有基本常识，不能解决的专业问题可请教临床专家，综合他们的意见，形成鉴定结论。