医疗纠纷自行解决协议书 – 深圳医疗纠纷律师

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所属分类:诉讼指南

医疗纠纷自行解决协议书

甲方:________医院

乙方(患方):

患者基本情况:  姓名:   性别:  年龄:  住址:      住院号:

调解人:___律师事务所 律师:___

患者   于   年  月  日在甲方住院,诊断为:⑴      ⑵       。

住院  天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。  乙方认为            是甲方造成的。

甲方认为            。  经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计      元。

三、赔偿款给付时间:

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金   元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报   卫生局一份。

甲方:             乙方:

调解人:___律师事务所 律师:___

年  月  日

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