人身意外险能否赔偿医疗事故? – 医疗案例 – 深圳医疗纠纷律师

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所属分类:案例评析

陈先生向保险公司投保了人身意外伤害保险,后因病入院治疗,不料手术中发生医疗事故,导致左眼因视网膜脱落失明。出院后,陈先生要求保险公司理赔,却被拒赔了,理由是医疗事故不属于保险责任范围。陈先生却认为,这次医疗事故就是一场意外,保险公司不该拒赔。
  医疗事故是否属于意外险的保险责任范围,首先要看保险合同。如果合同中有明确表述,“被保险人因整容手术或其他门诊、住院手术
  导致医疗事故”是除外责任的话,保险公司拒赔是完全合理的。
  但如果保险合同中对此没有明确表述,又该如何处理呢?关键是看医疗事故是否满足保险公司对于“意外伤害”的定义。
  《上海市医疗事故处理办法实施细则》将医疗事故进行分类,主要有责任事故和技术事故。
  责任事故是指因医务人员玩忽职守、违反规章制度或操作规程等造成的医疗事故;技术事故是指医务人员虽未违反技术操作规程,但因技术水平和经验限制而造成的医疗事故。
  在保险条款中,对意外伤害的定义一般是“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件”。显而易见,医疗事故对于“遭受外来的、非本意的,使被保险人身体受到剧烈伤害”这三个条件是符合的,而对于“突发的、非疾病的”这两个条件却有着不同解释。
  有人认为,医疗事故本来就是疾病引起的,不符合“非疾病”的条件;此外,任何手术都有风险,病人在接受手术前,对风险是有准备的,因此也不是“突发”的。依据这样分析得出的医疗事故结论,不符合保险公司对“意外伤害”的定义。
  对此,还有人认为,在医疗事故中,疾病只是诱因,造成损失的直接原因却是医务人员的“玩忽职守、违反规章制度或操作规程、技术水平不够”等外部原因;病人对于手术的风险准备,仅仅是对正常情况下发生的不测有所准备,并非对医疗事故发生的预见。
  因此,医疗事故完全符合“意外伤害”的评判条件,如果保险公司的意外险合同中,没有明确医疗事故是“除外”责任,就应理赔。(论坛转载)

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深圳医疗事故律师

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