医疗事故:医疗事故鉴定申请书-深圳医疗事故律师

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所属分类:诉讼指南

医疗事故鉴定申请书


申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。


被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。


法定代表人(负责人):姓名,职务。


申请事项


申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;


事实和理由


****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)


此致


****县(区)卫生局


 


申请人:***


**年**月**日


附:证据材料......。

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深圳医疗事故律师

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