深圳公立医院“医强险”试点最早5月招标 铺路“医疗执业险”

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所属分类:医患纠纷新闻

酝酿十年之久的深圳医疗责 任保险(放心保)制度(下称“医强险”)近期实质启动。早报记者调查了解到的详细方案显示,酝酿中的“医强险”由深圳市卫计委下属的深圳市医师协会直接参 与投保,投保资金从医院的风险基金中拨付,被保险人则是各家医疗机构,即相当于深圳市医师协会投了“团险”。在专业人士看来,这仅仅是医疗责任强制险的一 个过渡性阶段,未来随着医改的深入,医师自由执业后的“医疗执业险”才可能最终解决包括非公医疗单位在内的医疗体系风险覆盖。

所谓强制医疗责任险,指的是依据相应的保险条款,医疗机构作为被保险人,向保险公司缴纳一定数额的保险费,从而将其因医疗事故或医疗意外应承担的民事赔偿责任转由保险公司承担。

3月20日,深圳市公安局、市卫计委、市司法局举行“深圳市打击涉医违法犯罪行为专项行动”新闻发布会。市卫计委在会上透露,为转移医患纠纷之中医 院赔付风险,进一步化解“医闹”难题,深圳市卫计委正在与深圳市财政委、保监局、部分保险公司协商,拟参考汽车“交强险”模式,推出医院“医强险”,初步 定于今年6月在市内开展试点。

早报记者获悉,这一试点将在深圳市人民医院、北大深圳医院、深圳市第二人民医院、深圳市儿童医院、深圳市中医院、深圳市第三人民医院、深圳市妇幼保 健院、深圳市福田人民医院、深圳市罗湖人民医院、深圳市南山区人民医院、深圳市盐田区人民医院、深圳市宝安人民医院、深圳市龙岗中心医院、深圳市光明新区 公明人民医院、深圳市坪山新区人民医院等15家医院开展。

由于医疗风险难以转移、保险费用无人承担等原因,深圳市欲铺开医疗责任险十年未果。近期医师协会正在着手修改方案来推动上述的试点。谁来付,付多少,怎么赔,都成为核心问题。

此外,方案制定后还将交由保监会审定,并最早于5月启动招投标。

2000万“团险”保费

记者获悉,此番强制医疗责任险由深圳市卫计委下属的深圳市医师协会直接参与投保,而投保资金从医院的风险基金中拨付,被保险人则是各家医疗机构。相当于深圳市医师协会投了“团险”。

这一由行业协会代为出面投保的做法类似于香港,之所以由医师协会代15家公立医院购买“团险”,业内人士指出,一方面是之前单独一家医院议价能力弱,推进速度缓慢,另一方面保险公司若单独为各家医院设定险种费时费力。

与之前公布的制度设计不同的是,此次试点未要求医师个人购买责任险。深圳的“医强险”方案中,15家公立医院的首年保费初定为医院上年度医疗收入的2%。~2.2%。,约计2000万元,单次医疗事故最高保额为120万元,而总计最高保额达到1亿元,费率为20%。

承保范围相较之前的商业医疗责任险扩容不少:除既有的主险,即医疗事故损害险,还涵盖了八个扩展责任,包括无过失赔偿、输血事故医疗责任、延误抢救 事件、外请医务人员责任险、准临床医师责任险、设备厂家、药商、供应商责任险等。还有两个附加意外险,一个是医院场所责任险,比如发生火灾或基础设施故障 原因造成的医疗事故。另一个是执业暴露,比如放射科医师会发生放射病危险、伤医事件等。

据深圳市医师协会副会长王天星告诉早报记者,“调研过程中几乎把所有能想到的风险都涵盖进去了。”他同时介绍,太保财险的深圳医责险发展相对成熟, 但它实施的方式是同每一家医院谈判,测算每家床位数、人员数并最终测算费率。这样就比较复杂,所以我们希望第一年取统一的费率,之后根据风险程度再调整。 这一费率的计算是根据2010年到2012年深圳市公立医院赔付金额占医疗收入的总体比例厘定的,当时测算出来是1.8%。~2%。,费率定高些则是考虑 到之后的费率浮动和医院未计入的医疗欠款。

早报记者获悉,4月10日,由深圳市维稳办牵头,司法局、公安局、财政委、卫计委、保监局等相关人士组织召开了内部会议,会上讨论了费率浮动机制, 若该方案顺利实施至明年,卫计委、保监局和医师协会将共同协商保险费率浮动。与会人士告诉早报记者,保监局财险处在会上提出今年若没有出事故,费率就下 浮,第二年还是没出事故,可以下调到70%,但需要设定一个浮动下限。如果赔付率超过100%,那就上浮。参与方案制定的人保财险方面则认为,一年一调整 也不太现实,医疗赔偿有滞后性,建议二到三年再做一番调整。

“目前正在测算最多可以下浮多少,还未最终确定,但费率浮动机制肯定会有的。”与会人士称。

服务由财政买单?

值得注意的是,深圳市卫计委下属的医师协会将成立医疗责任保险处理服务中心,代理试点医院及其医师处理医患纠纷和医责险索赔事务。王天星告诉记者,保险服务中心先期将至少由30人组成,一年运营成本也得几百万元。

保险公司则设立专门的医责险理赔部门,与服务中心合署办公,共同处理医责险理赔事务。而对未经服务中心处理、医院自行与患方达成的赔偿或补偿协议确定的责任,保险公司不承担赔偿责任。

据记者了解,一旦发生医患纠纷,解决最多经过医患沟通、医调室调解、仲裁、司法诉讼和公安干预这五道环节。超过1万元赔额就引入医调室,服务中心将 派人进行调查取证,然后找专家进行评估定损,厘定医院要承担的责任。之后与病人家属或代理人进行协商,签署理赔协议并通过司法确认后进行理赔。

深圳的不同之处在于,已用两年时间建立起了医患纠纷第三方调解体系:由司法局牵头各家医院成立医调室,由仲裁委员会成立了医患纠纷仲裁院,由公安局解决伤医、医闹事件。

商业医疗责任险此前在北京、沈阳、上海、天津、宁波等地已有试行。然而由于没有背后服务体系和财政的支撑而成效甚微。因此谁来买单成为上述会议争论的焦点之一。

据记者了解,选择这15家公立医院率先进行试点,因为这些医院全已成立医调室。其中,区属医院8家,市属医院7家,区属医院“医调室”工作经费由区财政负责,市属的则由市财政负责。按照此前的方案,调解定损服务是保险公司一揽子计划中的一部分,应由保险公司出资。

而上述与会人士则向记者说出了争议所在,假如保险公司承担会造成一种误解,在医疗定损方面服务中心会否因为拿了保险公司的钱而显得不够中立。他给记 者算了一笔账,一般评审小组至少由三人组成比较合适,若算作一个主审,两个陪审,医调室出一个,服务中心的专家库抽一个,仲裁院从专家库抽一个,主审的费 用是2000~3000元,陪审的费用是1000元,一个病人的调解成本就要达到四五千。假如一年有500例医患纠纷,按每例5000元的费用计算就是 250万元。

“若由财政委承担这部分费用,那医院所交的保费将全部用于保险保障的作用,而不是服务的附加费用。”中国医师协会副秘书长谢启麟表示。

知情人士昨日告诉早报记者,尚未确定这笔费用由财政全部承担,还是由保险公司与其共同承担。

最快5月招标“共保体”

此次方案通过政府采购中心以招投标的形式选定保险公司承保,最快将于5月启动招标。

早报记者获悉,太保财险、平安财险、人保财险极有可能参与此次招标。

目前,太保财险是深圳商业医疗责任险所占份额最大的险企,而平安财险则承保各区内的二级甲等医院;人保财险更像投身准公益保险的“御林军”,参与同政府合作制订方案居多。

但三家都勉强挣扎于盈亏平衡点。据《深圳商报》报道,现在深圳只有北京大学深圳医院、市儿童医院、南山区人民医院、龙岗中心医院等8家医院购买了商业性质的医疗执业风险保险。

王天星告诉早报记者,政府采购中心将委托专家来评估承保的方案,招标细则还没定。现在倾向“共保体”,比如以人保为主,后面有几家保险机构共同承保。“不采取方案竞争的方式,还是要让保险机构按照我们的方案来做,费率后期进行调整。”

然而,医院的需求迫在眉睫。深圳医疗纠纷案件以每年20%的速度增长,仅2013年就有128名医护人员受伤。

根据国内医院财务制度规定,医院可设立医疗风险基金专门用于支付医院购买医疗风险保险,发生的支出或实际发生的医疗损害赔偿的资金,这一比例不应超过当年医疗收入的1%。~3%。。

截至2012年底,深圳市医院医疗损害赔偿数额就已达2.5%。,接近风险基金的上限。照此态势发展,医院如果不购买医疗责任保险,用医疗风险基金直接支付医疗损害赔偿将入不敷出。

业内人士称,以深圳为例,即使全市148家公立医院进保,保费最多也就六七千万,对保险公司业绩来说影响不大。但是较之分散的购买方式,这一新方案能让保险公司实现保本微利的目标。

铺路医疗执业险

深圳医师协会还会为协会会员建立医疗风险数据库和医疗风险标准化评估体系,对医疗风险状态进行监控与评估,指导会员改善和控制医疗风险,并为执业医师建立执业风险档案。

在谢启麟看来,此举的意图是铺路强制医疗执业险,即保险以医生为单位,而非医院为单位进行风险覆盖。

因为各地推行的强制医疗责任险都有着天然的“缺陷”,它并不是真正意义上的强制。

上海保监局人士告诉早报记者,“保险法规定除了法律和行政法规外不得强制。法律就是指保险法、婚姻法、安全生产法等一级法,行政法规就是指条例,不是指地方条例,而是指国务院的条例,比如农险条例、交强险条例,除此以外,立法不得强制。最多只能半强制,不允许完全强制。”

以深圳为例,深圳卫计委仅把购买这一“医强险”作为深圳平安医院建设的指标之一计入医院考核。

而要走出这一困境,解药之一或是推行医疗执业险。

“交强险是先买保险才能上牌。购买医强险之后才能行医,这才叫‘强制’,这在国外称为医疗执(职)业险。”业内人士告诉早报记者。

然而,谢启麟告诉早报记者,深圳首创的这种“团险”模式实属无奈,其中存在法律瓶颈,国内的医师还不能个人独立执业,《医师法》和《侵权责任法》中也规定医师并不是承担赔偿责任的主体,其执业行为所导致的赔偿由所在医疗机构承担。而医院作为主体,出险的概率并不大。

这一悖论几乎成为搁置医疗执业险推进的主原因之一。而上海保监局则在思考差异化提供保额的破局之道。

上海保监局人士向记者表示,上海司法局十几年前就已经在律师协会中推行平安财险承保的执业责任保险。假如法律支撑,上海卫计委又支持的话,希望医疗责任险转变为审核行医资格的执业行政许可条件之一。

除此之外,上述保监局人士认为应当根据不同科室的风险差异化制定保费,而非打包形式统一制定费率。“比如医院为一次医护事故买100 万,整个累计一年买500万,可能一年出五次事故,你可以要求医生买,不同医生买不同的限额。外科、内科、麻醉的医生风险是不一样的,比如外科医生买到 80万,医院负责跟进买20万,内科医生买30万,医院则跟进买20万,医院掌握风险数据后也可以交给保险公司来开发产品。”

录入编辑:李琪

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深圳医疗事故律师

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