医疗执业责任险” 为何难以落地深圳？

有医疗行业“交强险”之称的“医疗执业责任险”将在深圳试水。不过，记者了解到，由于方案尚未完全定稿，深圳先行先试医疗责任强制险的具体时间暂时还不能确定。

　　医疗责任保险在国内早已不是新鲜事物，一直以来，全国各地都在自主探索合适自己的医责险模式。不过，由于责任认定难、赔付率高等原因，医责险在各地呈现“叫好不叫座”局面。2007年，深圳南山医院引入太平洋产险公司作为第三方机构，负责全院医患纠纷的调节、管理、赔偿等系列服务，成为深圳首个吃螃蟹的医疗机构。5年时间里，深圳陆陆续续也已经有20多家医院引进了医责险。据悉，这些医疗机构已经从医责险中尝到了甜头，医责险的实施有效缓解了医患矛盾，防止恶性医疗纠纷的发生，为即将推行的“医疗执业责任险”提供了探索经验。

　　医责险在深圳已成气候

　　医疗责任保险是医疗机构与保险公司双方合作开展的医疗执业责任保险业务，是分担医疗机构执业过程中医疗过失或医疗意外纠纷处理与赔偿风险的一种社会承担机制。通过购买医责险与保险公司共担医疗风险早已是国际上的普遍做法，目前，该险种已在上海、北京、浙江、天津等地推行。

　　不过，医疗责任险自推出以来，便一直深陷“怪圈”，一方面是医疗纠纷、医患冲突激增，市场急需医疗责任险。另一方面是医疗责任险软肋诸多，医疗责任难鉴定，投保率低、赔付率高，不管是医院和保险公司都不愿意做这项“亏本”的“买卖”。从各地实施的情况来看，医疗责任险出现了“叫好不叫座”的局面。

　　1999年，人保深圳分公司与深圳卫生局曾联合研发新的医责险。2004年，深圳卫生局还下发规定，积极推广医责险。据了解，由于当时的医责险方案并不受医院和保险公司的欢迎，该险种并未开展起来。

　　2007年5月，南山医院成为深圳首个吃螃蟹的医疗机构，该院与太平洋产险深圳分公司签署深圳市大型综合性医院的首单医疗机构执业责任保险单。该项医疗责任保险将承担院方因医疗事故对病人的经济赔偿责任，单次医疗事故的赔偿限额为50万元，全年累计赔偿限额500万元。南山医院党支部书记黄平表示，在引入医疗责任险后，医院与保险公司建立了风险共担、激励与约束机制，降低了医院的医疗风险，缓解了医患纠纷，“医疗赔偿的经济风险也降低了。”

　　而南山医院的经验也陆陆续续被其他医院推广。深圳市儿童医院医务科副科长刘军告诉记者，该院就是在南山医院试点一年多后购买了医责险。随着医疗纠纷中经济风险越来越大，保险购买额度和赔偿额度是医院参与保险最为关注的内容之一。刘军透露，该院大的赔偿额中有20万—100万不等，有时一单医疗纠纷的赔偿可能超过医院一年的购买额度。但是，实施医责险4年来，医院赔付额度还没有超过购买额，而且医院在医疗纠纷上的经济支出比以前要少了三分之一。“总体上来说，医责险降低了医院在运营过程中的经济风险，通过保险缓解了医院的压力。”

　　中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司副总经理程凤飞告诉记者，从南山医院饮医责险头啖汤至今，深圳已经有20多家医疗机构都引进了医责险，还有一些医疗机构已经向保险公司伸出了橄榄枝，准备引进医责险，医疗责任险在深圳已经受到医疗机构的欢迎，并形成了气候。

　　参与医患纠纷调解

　　引入商业保险公司，不仅降低了医院在医疗纠纷赔偿上的经济风险，更重要的是保险公司作为第三方机构，可以参与医院医患纠纷的调节、管理、赔偿等系列服务，与医院共同化解“医疗纠纷”，缓解目前日益严重的医患矛盾。

　　在医患纠纷中，医疗责任的认定和医疗赔偿的多少往往成为矛盾的源头。商业保险模式又由谁来界定责任和赔偿呢？程凤飞介绍，保险公司成立了一支由医生、律师、调解员等专业人员组成的专家队伍，“这支队伍人才专业是全方位的，有专业的医学和法律人才，有能倾听、思辨的人才，有善于沟通的人才。”与保险公司签约的医院都有专家成员常日驻守，一旦医院出现了医疗纠纷，这些专家就立即参与纠纷的调查、调解等，与院内和院外的专家讨论病例，共同确定医生是否有责任、责任的大小，以及赔付额度等，“不是单纯的拉架劝架，而是充当第三方的角色参与矛盾的解决。”

　　在国内，患者和医院发生医疗纠纷后，主要有三种解决途径：一是和医院“私了”，二是申请医疗事故和司法鉴定，三是到法院起诉。有些医疗纠纷旷日持久得不到解决，甚至发展成为“医闹”，严重影响医患关系，影响医院正常的诊疗秩序。记者了解到，各医院推行了医责险后最大的变化就是，发生医疗纠纷后，作为第三方机构的保险公司医疗纠纷调解部门就会出面，协调医患矛盾，实际上起到了沟通医患双方的桥梁作用，有效缓解日益尖锐的医患矛盾，“也就是让商业保险在参与和创新社会管理中发挥其第三方的作用。”程凤飞说。

　　根据南山医院的统计，截至去年底，保险公司作为第三方机构共参加院内病例讨论146次，起草对患者答复信或者协议书263件，参与病例封存18次、联络尸检工作9起，电话投诉接待量4500单，书面纠纷调解496单，处理重大医闹事件19起。黄平说，第三方机构的引入，有效缓解了医患关系，使医院医务人员工作重新回到医疗领域，从源头上有效防止恶性医疗纠纷的发生。

　　在引入医责险后，保险机构在市儿童医院设立了医疗纠纷协调办公室（即“协调办”），医院也疏通了医院的投诉渠道。刘军介绍，以前医院投诉可以投诉到医务科，也可以投诉到院办或者其他部门，投诉渠道之多让患者有问题的时候反而不知道该向哪里投诉。有了协调办后，医院把所有的投诉渠道都归结到那里，把纠纷都引导到协调办处理。在协调办的参与下，医院重大的医疗纠纷也逐渐减少，“最明显的就是今年，没有出现一单重大医疗纠纷。”市儿童医院医务科科长麻晓鹏透露。

　　5年还未盈利

　　医责险在其他地方出现“叫好不叫座”的局面，为何在深圳会受到医院的欢迎呢？程凤飞分析，深圳医责险初步探索成功的经验主要在于模式的不同，“其他城市探索的医责险多是采用政府主导的模式，而深圳采用的是完全商业化的医责险模式，完全由医院购买责任险，没有政府的参与，这也是深圳独特的一个模式。”

　　“完全由政府主导的模式有其局限，就是会偏重于社会效益，一些保险公司会认为无利可图而放弃。而对于医院来说，如果花钱多，也会不愿意购买。”程凤飞说，因而从各地实施的情况来看，完全由政府主导的医责险模式效果并不是很好。而深圳采取纯商业化的模式，合作的双方就是医院和保险公司，双方可以根据自己的需求，按照商业保险市场化运作方式签订合作方案，从而达到共赢的目的。

　　赔付率是医责险能否顺利实施的一个重要决定因素。程凤飞透露，在深圳推广医责险5年来，太平洋保险公司截至目前都是亏损的，“还没有赚钱”。虽然保险公司的综合赔付率达到100%以上，但是经过前5年的市场探路，商业医责险已经被医院接受，保险公司也看到了医责险光明的前途，“随着参保规模的扩大，医责险的生命力也会越来越大。”程凤飞说，而更重要的是，保险公司将通过医责险搭建一个大的医疗保险的平台，在这个平台上拓展险种的业务，创新保险经营模式，带动了相关医疗保险业务发展，这对于保险公司来说是更大的一块蛋糕。

　　信任还是个问题

　　从目前的情况来看，对于保险公司和医院来说，纯商业化的医责险模式似乎是成功的。但是，不难发现，纯商业化的深圳模式能让医院和保险公司达到共赢，但是否能让患者也达到共赢却很难让人相信。一直以来，人们对医疗事故鉴定方公平性的质疑一直被业界认为是医疗责任险发展的“拦路虎”。而从深圳模式来看，保险公司既与医院共同承担医疗风险，又担负起第三方的中介作用，负责纠纷的调解，这种双重身份和双重责任让患者很难相信其公平性和中立性。

　　事实上，在几年的实施中，患者对医责险的信任还是存在问题。医责险的目的就是通过保险来解决医患之间的矛盾，当医疗纠纷或者医疗事故出现的时候，患者首先是要找保险公司进行赔偿，而不是找医院。“医责险其实就跟交强险一样，当发生交通事故的时候，当时人一般都会找车险公司赔偿。但是，当医疗纠纷出现的时候，往往患者首先要找的不是保险公司，而是医院。”黄平说，因为患者不信任保险公司，也不相信保险公司在责任认定的时候会作出一个公平、公正的决定，会认为保险公司会站在医院方。因此，当医患纠纷出现的时候，大部分的患者还是不愿意去找保险公司进行协调。

　　其实，患者对保险公司的不信任也不无道理。刘军就指出，保险公司既与医院签订合作协议，共同承担医疗风险，在处理医疗纠纷的时候，保险公司更多的是代表医院方，肯定也会希望赔得越少越好。在他看来，医责险中商业保险公司不能算作是第三方，病人对这个第三方也存在质疑。“现在在处理纠纷的时候，都不能跟患者讲协调人员是保险公司的，如果一开始就讲清楚是保险公司的，肯定没有人愿意进协调办。”由此看来，如何让患者更信任，也是医责险需要进一步探索和解决的问题。

　　虽然深圳商业医责险实施的时间不长，也还存在产品单一、缺乏信任等问题，但是其发展势头很快，让不少医院尝到了甜头，也为商业保险公司进一步探索商业保险参与创新社会管理打下了坚实的基础，更为深圳即将推广的医疗执业责任保险提供了先行先试的经验，为医疗执业责任保险的顺利推进提供可行性参考方案。

　　向雨航