高危妊娠诊疗常规-深圳医疗事故律师

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所属分类:医疗常规

高危妊娠诊疗常规-深圳医疗事故律师

在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者称高危妊娠。
[诊断]
(一)孕龄及胎儿发育情况的估计:
 1.确定孕龄对高危妊娠的处理有重要意义。临床上一般可从月经史及末次月经第一日推算。若既往月经周期紊乱或末次月经日期不能确定者,应结合早孕反应、胎动出现日期及子宫大小加以推算。随防或产前检查时,每次均应用皮尺测耻骨联合上缘至宫底距离(宫高)、腹围,测量前孕妇先排空膀胱。一般从妊娠20周开始,每4周测量一次,孕28周每2周一次,孕36周后每周一次,若发现异常,可以缩短复查时间。
 2.用B超诊断孕龄及估计胎儿发育情况是一种简便、有效和可靠方法,通常可测量胎儿双顶径、头臀径、股骨长、胸径和腹径等综合判断。
 3.妊娠图:在每次产前检查时,将孕妇母体、宫高及腹围测量数值,绘制在妊娠图表上,直观、醒目,和正常值比较,能及时发现胎儿宫内发育异常,防治IUGR,为减少误差,结合B超进行校正。
 (二)胎儿宫内安危监测:
  1.胎动:胎动计数是孕妇自我对胎儿进行监护的方法。胎动记录方法:孕28周每周记录
—次,孕32--36周,每周记录2次,孕36周后每天记录。可于每日早、中、晚在相同条件下,如卧位、坐位、饮前、饭后各1小时,3小时胎动总数乘4为12小时胎动总数。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次,故12小时内少于10次或逐日下降超过50%而又不能恢复者,应视为胎盘功能不良,胎儿缺氧存在。
  2.胎心率监护:
  1)胎心率听诊法:正常胎心率为120--160次/分,绝大多数为130-150次/分,心音强而规则。胎心率>160次/分,只要母亲伴有妊高征、慢性肾炎、慢性高血压、心脏病、重度贫血、羊水过少、ICP、IUGR等且胎心率>160次/分持续存在时,可考虑胎儿有早期缺氧。胎心率<120次/分则应排除胎儿有迷走神经兴奋、先天性房室传导阻滞、母亲用镇静剂等。
2)胎心监护仪检测:无应激试验(NST)作为妊娠34周后高危妊娠孕妇初测方法,每周1--2次。NST有反应指基线率为120--160次/分且平稳,20分钟内有2次以上胎动,胎动后胎心率比基线率增速≥15次/分,持续15秒。反应型示胎儿储备功能良好。NST监护同时进行Krebs评分法,增加NST监护可靠性,减少假阴性或假阳性的发生。NST无反应需做宫缩应激试验,又称催产素激惹试验(CST或OCT)。用0.5%催产素静滴,每分钟1—2mU,如无宫缩,每10分钟增加一倍滴数,直至每10分钟内3次宫缩,每次宫缩持续30-40秒,观察30分钟或10分钟内出现3次典型晚期减速者,提示胎儿有缺氧。
3.胎儿生物物理监测(BPS):是综合胎儿电子监护仪及B超所示某些生物活动来判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护法。B型超声监测每周1~2次,观察胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)、胎儿呼吸运动(FBM)及羊水量等。羊水量测量法:
(1)垂直水平测量法:其标准为≤3cm为羊水过少;3—8cm为正常羊水量;>8cm为羊水量过多。
(2)四象限测量法:羊水指数其标准为≤5.0cm为羊水过少;5.1—8.0cm为羊水偏少8.1—18cm羊水正常;>18cm为羊水过多。羊水过少应引起注意。BPS监测采用Manning评分法。BPS监测结果正常,可间隔3-4天再重复监测,对高危妊娠此方法安全。孕妇能接受。
 4.胎儿心电图的检测:胎儿心电图是一种非侵人性的诊断手段,胎儿心电图所提供胎儿心脏活动的客观指标,能区分胎儿心电变化的微细差别,可及早诊断妊娠和分娩期的胎儿宫内缺氧及先天性心脏病,是围生期胎儿监护的一种有效手段。胎儿宫内缺氧时,胎儿心电图发生变化示PR间期缩短或增长,ST段偏离,T波振幅增大。迷走神经兴奋时,PR间期延长,胎心减慢。交感神经兴奋时,PR间期缩短,胎心加速。缺氧严重时,发生酸中毒,则ST段及T波改变。
5.脐动脉血流速的监测:脐带动脉血流状况与胎儿宫内缺氧及预后密切相关,目前采用超声多普勒血流仪测脐动脉血流速,检测迅速、准确,常用的血流指标有A/B比值(频谱上收缩期血流速峰值与舒张期峰值之比值),A/B值(S/D值)正常情况下,自妊娠15周至足月A/B值逐渐下降,表示胎盘血流阻力随孕周增加而逐渐减少,妊娠30周以前A/B值在3以上,30周以后A/B<3,35周为2.5,40周为2左右。A/B值异常时,胎盘绒毛细血管已有50%以上发生闭塞,A/B>6或0(舒张期无血流)表现血流速度异常,胎儿垂危,预后不良。凡在临床表现正常的孕妇于妊娠晚期有脐血流A/B比值异常者,应考虑到胎儿宫内缺氧或IUGR的可能。
6.胎儿头皮血pH值测定:胎儿缺氧和胎儿酸中毒之间存在密切关系,在产程中宫颈扩张1.5cn以上时,取胎儿头皮血作pH值测定亦是胎儿监测内容之一。因设备问题临床上尚未广泛应用。正常胎儿头皮血pH值为7.25—7.35;7.20--7.24示轻度胎儿窘迫,7.20以下示重度胎儿窘迫。
7.胎儿—胎盘功能监测:
(1)测定孕妇尿中雌三醇:妊娠期间雌三醇(主要由孕妇体内的胆固醇经胎儿肾上腺、肝以及胎盘共同合成)。正常值为15mg/24h尿,10-15mg/24h尿为警戒值,<10mg/24h尿为危险值。测尿雌三醇总量因操作繁琐已较少应用。现多改为孕妇任意测尿E/C比值,若E/C比值<10或下降速度超过50%,应考虑胎儿胎盘功能减退。
(2)测孕妇血清游离雌三醇:采用放射免疫法,妊娠足月该值的下限(临界值)为40nmol/L。若低于此值,表示胎儿胎盘单位功能低下。
(3)测定孕妇血清胎盘泌乳素(HPL)值:采用放射免疫法,若该值于足月妊娠<4µg/L,提示胎盘功能低下。
 8.阴道脱落细胞检查:舟状细胞成堆,无表层细胞,嗜伊红细胞指数(n)<10%,致密核少者,提示胎盘功能良好;舟状细胞极少或消失,有外底层细胞出现,嗜伊红细胞指数>10%,致密核多者,提示胎盘功能减退。
9.羊膜镜:借助羊膜镜观察羊水颜色,了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。如已破膜可直接观察羊水性状。
(三)胎儿成熟度检查:
 1.B型超声测量各器官线值:由胎儿躯体、发育程度可推知功能上成熟程度,对无合并糖尿病孕妇以胎儿双顶径>8.5cm及Ⅲ级胎盘为胎儿成熟标志,其特异性为66%,再加股骨长度≥7.0cm这一标准则特异性可达85%。
 2.羊水成熟度测定:其中最有意义是肺成熟度的测定,如肺不成熟,新生儿发生呼吸窘迫综合征(RDS)而死亡。
(1)羊水中卵磷脂朋磷脂比值(L/S)该值>2示胎儿肺成熟,1.5-2.0为临界值于合并糖尿病孕妇L/S>3为成熟。
(2)羊水震荡试验(泡沫试验)若两管均有完整的泡沫环,提示胎儿已成熟。
(四)胎儿畸形的检查:
 1.B型超声显像:可探测出的胎儿畸形有:①神经系统;②消化系统;③泌尿系统;④其他,短肢畸形、腹积水等。
 2.甲胎蛋白(AFP)测定:AFP主要产生于卵黄囊和胎儿肝,再由肝进入血循环,经肾排到羊水中,又经胎盘渗透到孕妇血循环,或由胎血直接通过胎盘进入母体血循环。孕妇血清AFP值随孕周而上升,至36孕周又渐下降。羊水内AFP值在孕中期比孕后期高,随着孕周数增加而渐降,36孕周后下降至母血清AFP值相近似,羊水中AFP值于妊娠8~24周正常值为20--48mg/l.,若AFP值异常增高示胎儿患有开放性神经管缺损(包括无脑儿、脑膜膨出等)。
 3.染色体检查:羊水细胞培养作染色体核型分析。
 4.测定羊水中的酶诊断代谢性缺陷病:由于遗传密码突变引起某种酶的异常或缺陷所致的疾病。
 [治疗]
    对高危妊娠应针对不同的病因进行不同的治疗。如孕妇年龄在37--40岁:曾分娩先天愚型儿或家族史者;孕妇有先天性代谢障碍(酶系统缺陷)或染色体异常的家族史者;孕妇曾娩出过神经管开放性畸形儿者,均应转遗传咨询门诊作有关的检查。目前对遗传性疾病及畸胎的防治原则是预防为主,早期诊断,妥善处理。对妊娠并发症(如妊高征等),妊娠症(脏病、肾脏病等)及其他高危妊娠病因,除针各自特点进行特殊处理外,产科应注意以下几个方面:
(一)增加营养:孕妇的健康及营养状况对胎儿的生长发育极重要。凡营养不良或显著贫血的孕妇,应给子足够的营养:高蛋白、高能量饮食,积极纠正贫血,口服金施尔康、善存、复方氨基酸胶囊、钙尔奇等,必要时静脉滴注葡萄糖、多种氨基酸、多种维生素。
(二)卧床休息:卧床休息可改善子宫胎盘血循环及改善肾循环,有时改变体位还能减少脐带受压,卧姿以左侧卧位较好。
(三)提高胎儿对缺氧的耐受力:10%葡萄糖500mL中加维生素C 2.og静脉慢滴注。每日一次,5-7日为1个疗程,停药3天可再重复,可能有助于增加胎儿肝糖原储备或补偿其消耗,增强对缺氧的代偿能力。
(四)间歇吸氧:每日2~3次,每次30分钟。
(五)预防早产。
(六)终止妊娠:若继续妊娠将严重威胁母体健康或影响胎儿生存时,应考虑适时终止妊娠。终止妊娠时间的选择取决于对疾病威胁母体的严重程度、胎盘功能和胎儿成熟度的了解,主要根据病情、胎龄、B超、胎动及胎心率的变化做出决定。
 终止妊娠法:需根据孕妇的产科情况、宫颈成熟度,特别是胎盘功能状态即胎儿在宫内窘迫的程度做出选择。引产后若产程进展缓慢,应及时改用剖宫产终止妊娠。对需终止妊娠而胎儿成熟度较差者,地塞米松5mg,肌注每q12h,连续2日。紧急情况羊膜腔内注射地塞米松10mg,24小时后可考虑终止妊娠。
(七)产时处理:产程开始后应严密观察胎心率变化,可用胎心监护仪,以便及早发现异常,产程中注意及时吸氧。胎头固定或胎头“-2~-1、宫口开大>2an者可行人工破膜,直视观察羊水性状及其量。若有明显的胎儿窘迫征象而产程又不能在短期内结束者,可考虑剖宫产,一经决定应立即施行。疑有胎儿窘迫者,无论经阴道分娩或剖宫产,均应做好新生儿抢救准备,有儿科医生协助处理。

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