深圳医疗律师:宫颈癌诊治规范

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所属分类:医疗常规

宫颈癌的发展具有明显的阶段性。宫颈癌的早期诊治,主要是针对癌前病变,即宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)。宫颈上皮内瘤变包括宫颈非典型增生 (cervical dysplasia)及子宫颈原位癌 (carcinoma in situ ,CIS),这两者的上皮变化性质相同,程度不同。根据细胞异常的程度将CIN分为三级,CIN1级相当子宫颈轻度非典型增生,CIN2级相当子宫颈中度非典型增生,CIN3级相当子宫颈重度非典型增生和(或)子宫颈原位癌。
1.CIN1(轻度非典型增生)异型性细胞局限在鳞状上皮细胞层的下1/3。
2.CIN2(中度非典型增生)异型性细胞占鳞状上皮细胞层的下2/3。
3.CIN3(重度非典型增生)异型性细胞几乎累及全部上皮细胞层,为CIN3。如果累及全部鳞状上皮细胞层,但未突破基底膜,未侵犯间质,则为原位癌。
过去30年,人们一直认为从CIN发展到浸润性宫颈癌需要一个漫长过程,且从CIN1,CIN2,CIN3逐步发展,CIN的最初分级也源于这种观点。实际上,大多数CIN2,CIN3的妇女未经过CIN1的形态学阶段,同时与高危型HPV密切相关。而CIN1在细胞病理形态和阴道镜下的改变与HPV感染难以区别。因此,目前一些学者认为:CIN2,CIN3是真正的癌前病变,CIN1仅是自限性性传播感染过程中的形态学表现。
CIN1、CIN2和CIN3发展为癌的危险性分别为15%、30%和45%;甚至CIN1和CIN2可以直接发展为浸润癌,而不经过CIN3(或原位癌)阶段。从宫颈癌前病变到癌的演变一般10年左右。这将是重要的不可忽视的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病,其关键也在于此期的及时诊断和正确处理。
一、 宫颈上皮内瘤变的早期诊断
(一) 碘试验
1.目的:针对CIN患者,主要是识别宫颈病变的区域,提供活检取材部位。
2.原理:正常的宫颈鳞状上皮含糖原,糖原与碘混合后着色,如果不着色,则为阳性。
3.常用试剂:临床上多用Lugol氏液,由碘5g,碘化钾10g,加水至100ml制成。
(二) 宫颈脱落细胞检查
制片方法有两种:①传统的涂片方法;②液基薄层细胞制片法,其又分为Thinprep Cytologic Test (TCT)法 和Autocyte prep 法。
阅片方法有两种:①传统肉眼阅片;②计算机辅助细胞学检查(Computer-assisted Cytologic Test,CCT)。
细胞学分类方法有两种:以往的巴氏五级法,现在多被伯塞斯达系统(the Bethesda system,TBS)法代替。TBS的主要报告结果是,低度鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL) 、高度鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined significance,ASCUS)和未明确诊断意义的不典型腺细胞(atypical glandular cell of undetermined significance,AGUS)等。
TBS报告方式要求诊断ASCUS,为炎症反应性的或可能为癌前病变。
ASCUS临床意义:①可能与炎症有关;(3~6个月复查)。②与刺激有关;(3~6个月复查)。③与宫内节育器有关;(3~6个月复查)。④与抹片采取固定不好有关;(3~6个月复查)。⑤可能有癌前病变,但异常细胞程度不够诊断标准;(阴道镜检查、活检、追随)。⑥可能有癌存在,但所收取涂片中细胞的异常不够确切诊断;(立即阴道镜活检)。
ASCUS术语因不同的细胞病理学家可能标准亦不够一致,但其诊断比例不应超过低度鳞状上皮内病变的2-3倍。
妇女每年都应进行1次宫颈细胞学检查。当连续3次检查均正常者,可以减少检查次数。
对以下有宫颈上皮内瘤变的危险因素者行宫颈脱落细胞检查:
1. 有多个性伴侣的妇女,或其男性性伴侣有多个性伙伴。
2. 初次性交年龄低的妇女。
3. 其男性性伴侣有其他患宫颈癌的性伙伴。
4. 现在或既往有HPV感染或尖锐湿疣或两者皆有的妇女。
5. 现在或既往有单纯疱疹病毒感染的妇女。
6. 感染HIV的妇女。
7. 患有其他性传播疾病的妇女。
8. 有免疫过度的妇女(如已接受肾移植的妇女)。
9. 吸烟及滥用其他物质者,包括乙醇。
10. 有CIN史或宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌妇女。
根据子宫颈脱落细胞(TBS分类)检查,在诊断处理方面,原则如下:
1. 结果阴性,则每年定期复查。
2. 结果为不典型鳞状细胞(ASCUS)或不典型腺细胞(AGUS),可采用药物治疗,观察3-6个月,进行复查。复查结果阴性者,则每年定期复查。复查结果为CIN或仍为不满意(ASCUS,AGUS)者,在阴道镜下行组织活检,或行颈管诊刮以及HPV检测。
3. 结果为CIN1,可以采用物理治疗。也可以无需治疗,观察3个月后重复宫颈脱落细胞检查。复查阳性者,尤其对HPV阳性者,应在阴道镜下行组织活检,以及HPV检测。
4. 结果为CIN2,应在阴道镜下行组织活检以及HPV检测。
5. 结果为CIN3,应在阴道镜下行组织活检以及HPV检测。
6. 结果为可疑鳞癌、腺癌,应在阴道镜下行组织活检以及HPV检测。
(三)阴道镜检查
阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况,全面观察鳞、柱状细胞交界和移行带,估评病变,确定活检部位,提高组织病理学CIN的阳性率。
(四)子宫颈活组织检查
子宫颈活组织检查应在阴道镜下进行,如果无阴道镜检查条件,起码应行碘试验,选择取材部位。取材应多点,包括移行带及宫颈管组织。
(五)子宫颈管搔刮术
宫颈脱落细胞检查二次持续为不典型的腺细胞(AGUS),或者宫颈脱落细胞检查阳性,但阴道镜结果不满意,或阴道镜下活检病理阴性者,可采用子宫颈管搔刮术。
(六)宫颈锥切术
包括传统的冷刀(Cold Knife Conization,CKC),和宫颈环行电圈挖除术(Loop Electro-surgical Excisional Procedure,LEEP)。
综合上述,可见诊断的过程本身也进行了治疗,正确、彻底的治疗是建立在规范的诊断基础上的。在临床上,通过阴道脱落细胞检查筛选出异常者,在阴道镜指导下行组织活检或颈管诊刮,送病理检查,按结果不同,分别做以下处理:
1. 组织病理正常者,则定期复查。
2. 组织病理为各种炎症者,则用药物、物理方法治疗,1-2年后重复宫颈脱落细胞检查。
3. 组织病理为CIN1者,可以根据临床症状及病人要求,选择定期复查法,或者选择药物、物理治疗。
4. 组织病理为CIN2者,根据临床症状及病人要求,选择物理治疗或者LEEP治疗。
5. 组织病理为CIN3者,可行LEEP,冷刀锥切术或全子宫切除术。对LEEP,冷刀锥切术后病理检查发现有原位癌,微小浸润癌,或浸润癌者,应按临床分期分别选择单纯全子宫切除、次广泛或广泛性子宫切除术、盆腔淋巴清扫术,以及放疗或化疗。
6. 阴道镜下活检的组织病理为原位癌及微小浸润癌,则不宜选择LEEP。
7.组织病理报告有HPV感染者,随诊应更及时,处理应积极。
二、宫颈上皮内瘤变的治疗
(一)药物治疗
1.适应症:
(1) 宫颈涂片细胞学诊断为ASCUS和CIN1,在追随观察期,可配合药物治疗。
(2) 宫颈涂片细胞学诊断为CIN2和CIN3,但宫颈活检后病理诊断为CIN1或慢性急性炎症,在追随观察期,可配合药物治疗。
(3) 宫颈涂片细胞学诊断为HPV感染,或PCR-HPV16,18-DNA检测阳性,但无临床表现者,即HPV感染亚临床型(Subclinic Papillomavirus Infection,SPI)。或合并外阴,阴道,较广泛的HPV感染者。在追随观察期,可配合药物治疗。
(4) 组织病理诊断宫颈病变≥CIN2者,行宫颈锥切术后,追随观察期,可配合药物治疗。
2.药物种类:
目前多采用抗菌消炎等局部用药,例如,阴道洗剂,栓剂等。迄今为止尚无对抗HPV感染有效的药物,也无增强免疫系统而加速SPI自然消失的药物。但爱宝疗液和栓剂有文献报道对HPV感染的消除有效,有液体、栓剂、膏剂等剂型。
(二)物理治疗
包括冷冻、激光、微波等方法。
1.冷冻治疗:70年代初开始使用
(1) 适应症和禁忌症:
① 宫颈涂片细胞学诊断为ASCUS或CIN1,组织病理无癌细胞存在,肉眼观察可见宫颈糜烂面积较大(中度,重度),较深(颗粒型,乳头型)者。
② 宫颈涂片细胞学诊断为ASCUS或CIN1,同时合并HPV感染者,但组织病理无癌细胞存在者。
③ 宫颈病变扩展到外口的边缘或宽度大于25mm者,不宜使用。
(2) 优缺点:
优点:方便、治疗迅速、无疼痛感、出血少、无术后宫颈管狭窄和疤痕化。
缺点:术后组织坏死过程排液多,愈合时间相对较长。
2.激光治疗
1976年Anderson首次报道激光治疗宫颈上皮内瘤变。
(1) 适应症和禁忌症:
① 宫颈涂片细胞学诊断为ASCUS或CIN1、CIN2,组织病理明确诊断无癌细胞存在者。
② 宫颈涂片细胞学诊断未见异常或炎症,但肉眼观察可见宫颈糜烂面积较大(中度,重度),较深(颗粒型,乳头型)者。
③ 宫颈涂片细胞学诊断为ASCUS或CIN1、CIN2,宫颈管搔刮阳性,阴道镜检查不满意者。
④ 宫颈管病变范围如果达到宫颈管内3-5mm,不宜使用。
⑤ 宫颈病变扩展到外口的边缘或宫颈病变宽度大于25mm者,不宜使用。
(2) 优缺点:
优点:使用方便;治疗后无结痂,不影响生育;其汽化作用使此方法能在阴道镜下对大病灶进行精确的切除,减少盲切,效果理想,愈合时间与其他方法相同(3-4周)。
缺点:花费较高;操作时烟雾较大;操作者需保护眼睛;操作过程中因有疼痛感,所以需作宫颈穹窿处局部麻醉。组织碳化程度大于30%,影响病理诊断,尤其是对微小浸润癌的诊断,极易漏诊。
3.微波治疗
(1) 适应症:
宫颈涂片细胞学诊断为ASCUS和CIN1,组织病理明确诊断无癌细胞存在,但肉眼观察有宫颈糜烂面积较大(中度,重度),较深(颗粒型,乳头型)者。
(2) 优缺点:
优点:出血少,愈合时间较短。
缺点:因有辐射作用,操作者和被治疗者均应加强防护。
(三) 高频电波刀电圈切除((loop electrosurgical excision procedure, LEEP)术在宫颈上皮内瘤变的应用
高频电波刀的电圈切除 (LEEP)术是1981年法国Cartier首次报道的,90年代开始广泛应用的。它通过圆形电极切除宫颈组织,方形和三角形电极切除宫颈管组织。LEEP术的另一个提法为大环状宫颈移行带切除术(large loop excision of the transformation zone-conization, LLETZ)。
1. LEEP应用指征
(1) 宫颈细胞学或阴道镜检查显示CIN2、CIN3者。
(2) CIN1或残留CIN1,但不能按期追踪的病例。
(3)怀疑宫颈早期浸润性腺鳞癌或原位癌。
(4) 阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚,无法直接活检。
(5) 病灶扩展至子宫颈管内,经直接活检,但组织学未能确定病变性质。
(6) 阴道镜检查不满意,但细胞学检查有异常。
(7) 怀疑子宫颈不典型鳞状细胞(Atypical Squamous of Undetermined Significance,ASCUS)或有症状的宫颈外翻。
2. 高频电刀具有以下优点:
(1) 精细手术效果,而传统电刀不能达到。
(2) 对临近组织伤害小,产生碳化现象少,较少影响病理检查结果。
(3) 病人痛苦小,疤痕小,出血和感染并发症少。
(4) 没有电流通过身体及灼伤。
3. LEEP手术范围
关于LEEP手术的范围,对于CIN2、CIN3或原位癌,根据文献报道病变直径≥2.5cm应采用冷刀(手术刀)锥切。病变直径<2.5cm采用LEEP锥切,锥切的范围应超过正常组织1mm。虽然保守手术的目的是为了完成生育,但应引起注意的问题是,要在进展成浸润癌之前及时诊断出复发性的原位癌。有文献报道锥切后的子宫切除的标本有60%左右为持续性原位癌。
4. 术后并发症
(1) 继发性出血:指电圈切除术后3周内发生出血过多,其中大多数与术后感染有关。术后应禁性生活4周,常规给予抗菌素预防性抗感染。
(2) 阴道分泌物:部分患者术后阴道分泌物较多,持续2周左右消失,但有5%的患者可能持续数周以上。
(3) 子宫颈管狭窄:术后宫颈管狭窄的发生率明显低于宫颈锥切活检,据报道约有10%病例发生宫颈管狭窄。而宫颈锥切术后发生宫颈狭窄可达40%。
5.深圳医疗事故:注意事项
必须切除全部病灶,提供足够的标本作病理诊断。必须告知病人,少部分病人术后可能仍有CIN存在。故术后需继续作细胞学和阴道镜追踪。
(四) 冷刀宫颈锥切术
传统冷刀锥切(cold-knife conization, CKC)就是手术刀切除,是最经典的治疗手段。1834年Lisfranc首次报道的,我国在20世纪50年代开始使用。
1.适应证:
(1) 以往对冷刀锥切的指征,包括:宫颈涂片细胞学诊断为CIN2,CIN3,但阴道镜下活检为CIN1或急、慢性炎症;不满意的阴道镜检查,鳞柱交界处暴露不满意者;宫颈涂片细胞学诊断为CIN2,CIN3,阴道镜下活检病理证实者。但随着90年代以后LEEP术的广泛应用,以上指征均为LEEP术取代了。
(2) 原位癌:关于原位癌的治疗,由于宫颈癌病变局限于移行带区邻近宫颈管内,原位癌累及宫颈上皮区域并延伸时,真正遗漏的病变不到15%,故一旦怀疑原位癌应冷刀锥切。因为60%的患者有发生持续性原位癌的危险,所以对年轻要求生育者,不要用LEEP术。冷刀锥切术后完成生育的目的后,仍要严密随诊。
(3)可疑浸润癌:Duggan等认为可疑浸润癌为冷刀锥切的禁忌证,但Hoffman等认为在初诊为CIN3并可疑浸润癌的情况下,在子宫切除术前锥切及冰冻切片病理检查,以排除微小浸润癌及浸润癌,可以指导选择正确的手术范围。
(五)、全子宫切除术
1. 适应症:
(1) 宫颈原位癌
(2) 无生育要求的或中老年的CIN3患者。
2. 手术注意事项:
锥切后全子宫切除时间的选择:①锥切术后3天内进行 ②锥切术后4~8周进行 ③也有人认为,除非经阴道行全子宫切除术,否则时间间隔不重要。
3. 优缺点:
优点是术后复发及病变残存率低。
缺点是手术相对较大。
(六) 宫颈锥切术的方法比较
LEEP是诊断治疗CIN的一种安全、可靠的方法。Takac报道120例CIN患者行LEEP术,术后诊断率98%。Ugeski报道了1388例CIN患者行LEEP术,治愈率分别为92.5%(术后4个月),89.4%(术后16个月);并发症少,仅占2.7%-10.5%,主要表现为术后出血。同时LEEP的手术时间短,平均3~4分钟;操作简单,无痛。
但LEEP也有缺点:①由于病变深度、面积不同,不能将病变组织一次完整切除,需多次切除。②由于LEEP切除组织有热效应,这是一个不利因素。
使用LEEP,冷刀,激光对早期宫颈癌的诊疗,大多数作者认为宫颈癌不宜做锥切,但也有作者提出相反意见。Okamoto报道366例原位癌,198例微小浸润癌,29例早期浸润癌患者,均行激光锥切术。发现:①诊断率原位癌为72.5%,微小浸润癌,早期浸润癌为74.6%。②微小浸润癌和早期浸润癌深度≤4mm术后病灶残留率为8.5%;浸润深度为4.1-5.0mm的,术后残留率为62.5%。提出早期浸润癌深度≤4mm可以用激光锥切。Tseng报道35例宫颈微小浸润癌行LEEP术,28例行冷刀锥切术,结果两组标本总体积大小平均无显著差异。Azodi报道40例宫颈原位腺癌患者经冷刀、LEEP、激光锥切术,宫颈管边缘有异常细胞的阳性率分别为24%,75%,57%,认为如果想保留生育功能,建议用冷刀锥切术。但因为没有远期随诊资料,所以对宫颈原位癌和早期浸润癌的锥切术应持谨慎态度。
CIN患者治疗后发生浸润癌的可能性是正常人群的4-5倍,平均发生年限为8年,故主张无论用何种方法锥切术治疗的CIN患者均应进行长达10年的随访,时间为术后3个月,第一次如正常,一年一次。随访内容为宫颈涂片、阴道镜,内膜活检等。

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