医疗事故致患儿脑瘫,南京某医院赔偿80余万元

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所属分类:儿科医疗纠纷

【简要案情】
    2009年12月13日13时许,孕妇贺某(化名)因“停经40+5周,阴道流水伴下腹痛45分钟”来被告南京江宁区某医院住院分娩。根据被告产时记录,当日17:45分即发现胎心异常,18:55分经阴道分娩出原告乔某(化名)。原告出生时严重窒息,羊水Ⅲ°污染,Apgar评分1分钟4分,5分钟7分,复苏抢救后反应仍差,21:07分转入东南大学附属中大医院新生儿科进一步治疗。入院诊断“新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿头颅血肿、高危儿”,次日查头颅CT符合“新生儿缺血缺氧性脑病”表现,后逐步出现后遗症脑瘫。
    贺某认为,自己怀孕期间检查正常,入院时病情也无异常表现,之所以出现目前的“缺血缺氧性脑病”完全系被告在分娩过程中未尽合理诊疗义务所致。被告医疗行为存在明确过错,且与原告目前的损害后果之间具有直接的因果关系,应承担相应的责任,故专业医疗律师作为代理人,将被告医院诉至南京江宁区法院,要求赔偿。
【诉辩意见】
    患方认为,医方对胎儿宫内情况监测不力,对宫内窒息处理不当,直接导致损害后果,构成医疗事故,应承担全部责任,且病历书写不规范,记录过于随意。
    医方认为,诊疗护理过程无过失行为,患儿损害后果与医疗行为无因果关系,不属于医疗事故。
【鉴定结论】
    受法院委托,2010年4月13日,南京医学会出具了医疗事故技术鉴定书,鉴定结论为“本病例属于三级乙等医疗事故,医方承担主要责任”,分析意见为:
    1、根据临床资料及现场调查分析,医方在孕妇入院时予阴道试产未违反常规,但在产程中存在以下过失行为:1、入院后胎心监护提示有异常,未加强胎心监护;2、监测不力,宫口开8cm才入产房;3、入产房时宫口开8cm,先露棘平,处理不够积极;4、胎心发生改变后,处理措施不当。
    2、医方的医疗过失行为与患儿出生后青紫窒息、颅内出血存在一定因果关系。
    3、根据东南大学附属中大医院住院病历记录,患儿目前为缺血缺氧性脑病、颅内出血恢复期,存在癫痫(婴儿痉挛症),与其出生后青紫窒息、颅内出血存在因果关系。
    市级鉴定结论作出后,原告不服申请江苏省医学会重新鉴定,后因双方达成和解协议而未实施。

【判决结果】
    市级鉴定结论作出后,在法院委托江苏省医学会重新鉴定期间,原被告双方达成和解协议,被告医院一次性赔偿原告各项费用80余万元。
【医事法学评析】
    笔者认为,南京医学会的鉴定分析意见对于过失的认定是正确的,鉴定结论也是比较恰当的。
    一、医方对胎儿宫内情况监测不力 
    1、产妇入院后,医方予以胎心监测,规范要求“连续描记40分钟”(人民卫生出版社《妇产科学》教材第7版,下称教材,69页),医方只描记了20分钟;
    2、胎心监测显示胎心基线变平,“提示胎儿储备能力丧失”(教材51页),对此有必要给予重视,加强监测;
    3、“第一产程至少1小时听一次胎心,注意宫缩前后的变化,有高危因素者增加次数”(中华医学会《临床诊疗指南——妇产科学分册》,下称指南,163页);“活跃期宫缩较频时,应每15~30分钟听一次”(教材69页),本案胎儿储备能力丧失,存在高危因素,然而医方待产记录却只有13:50的一次记录,之后直到16:50分才有第二次记录,明显监测不力;
    4、“从正式临产宫口开大2cm时要开始描记产程图,表明产程进展情况,指导产程处理”(指南163页,教材69页),医方没有描绘产程图;
    5、人工破膜会使宫缩增强,“一当胎膜破裂,应立即听胎心”(教材70页),医方人工破膜后没有立即听胎心,之后45分钟的时间内也没有一次胎心记录;
    6、17:45分胎心一度低到90次/分,由于胎儿储备能力丧失,此时发生宫内窒息的可能性极大,有必要进行连续胎心监测,但目前病历反映出医方并没有实施;
    7、“第二产程宫缩频而强,需密切监测胎儿有无急性缺氧,应每5~10分钟听一次胎心,有条件应用胎儿监护仪监测”(教材71页),产妇18:00宫口开全,之前以及此时监听的胎心表明胎儿已有严重宫内窒息,此时更有必要使用监护仪观察胎心率及其基线变异,而不是仍然每隔15分钟才有一次观察记录。

二、医方对胎儿宫内窒息处理不当
    1、“急性胎儿窘迫,宫口尚未开全者,估计短期内不能结束分娩者,应立即剖宫产结束分娩”(指南192页),本案胎儿储备能力丧失,如果医方监护得力,在17:45之前就可以发现胎心异常,尽早剖宫产或做好剖宫产的准备;
    2、“胎心率<120次/分,尤其<100次/分,为胎儿危险征”(指南192页),17:45胎心一度低到90次/分,应立即剖宫产结束分娩;
    3、“第二产程宫缩频而强,若发现胎心减慢,应立即行阴道检查,尽快结束分娩” (教材71页),“急性胎儿窘迫,宫口开全或近开全,胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者,应尽快经阴道助产”(指南192页),18:00宫口开全时胎心下降到80次/分,此时胎先露已达坐骨棘平面以下2cm,胎头负压吸引或产钳均可以尽快结束分娩,医方没有实施;
    4、如果医方处理得当,无论是及早剖宫产还是尽快经阴道助产,患儿宫内窒息都可以减轻甚至避免,从而也就不会发生目前的损害后果。
    三、被告病历书写极不不规范,记录过于随意,也是得出上述认定的重要因素:
    1、《转院单》和《产时记录》记载的产程时间和破膜时间存在重大分歧,《转院单》记录人刘医生此前在法庭当庭陈述《转院单》是根据当时的《产时记录》所写,说明当时应有另一份原始的《产时记录》,本次鉴定前法院对此已有认定——矛盾之处以《转院单》为准;
    2、《产时记录》存在明显的涂改痕迹:18:30分这一时间本身以及该时间点的胎心记录都有涂改,18:45分的胎心记录也有涂改,这与《病历书写基本规范》有关病历修改的要求不符,由此也导致事实不清,以哪个记录为准难以判定;
    3、13:48分的胎心监护显示的宫缩间歇期只有2~3分钟,但《产时记录》16:50分宫缩间歇期仍是5~6分钟;“进入第二产程后宫缩增强,每次持续1分钟或更长,间歇1~2分钟”(教材70页),而《产时记录》记载,进入第二产程后,宫缩持续时间45~50秒,间歇期4~2分钟,一直到18:45,宫缩也不过持续50秒,间歇2分钟,这样的宫缩有没有可能在18:55自然分娩?上述宫缩记录是否过于随意?

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深圳医疗事故律师

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