违规输血致感染梅毒死亡，医院赔偿家属6.5万元

【简要案情】
    死者戴某，女，合肥市人，生于1933年1月10日，卒于2006年7月17日。
    2006年4月17日，患者因“右股骨颈骨折”住入合肥市第一人民医院（以下简称为医方/被告）骨科病房，此前患者有高血压、糖尿病病史10余年，正规服药，血压、血糖控制平稳，有多发性腔隙性脑梗塞病史数年，无肢体偏瘫，无输血史，无传染病史。
    入院后，骨科予皮牵引及控制血糖和血压，但血糖控制不理想，低血糖时有发生，一度发生低血糖昏迷。5月3日患者出现昏睡、黑便，查血常规示贫血，骨科未经患方签字同意，为患者输血浆200ml、RBC2u，输血前查TP－Ab阴性。    
    5月25日上午，患者因肺部感染并发呼衰，转入ICU，当晚输RBC2u，26日又输 2u（此后又陆续输血60余次），27日患者出现“肛周湿疹”，并逐渐蔓延和破溃，6月9日皮肤科会诊建议查RPR和TPPA，11日检查回报均阳性，12日皮肤科会诊为“梅毒二期”，予苄星青霉素240万u肌注（每周一次共三周），6月13日复查TPPA为弱阳性（弱为手写），三周后医方停止梅毒治疗。此后患者相继出现黑便、胃管引流咖啡色液体、鼻腔、口腔出血，26日患者出现便血并一直持续到死亡，7月6日开始出现全身皮肤广泛出血点、瘀斑、广泛水泡伴脱皮和破溃，17日患者因“多脏器功能衰竭”死亡。整个住院过程中，医方从未将患者患有梅毒的事实与家属进行告知，也未向有关部门报告，更未在患者死亡后按照传染病或疑似传染病病人尸体解剖规定进行尸检。
    患者死亡后，亲属认为医方医疗行为存在过错，与患者死亡有因果关系，属于医疗事故，因此委托笔者于2008年1月8日代为向合肥市庐阳区人民法院提起诉讼，要求医方承担医疗事故赔偿责任。

【诉辩意见】
    患方认为：医方违反诊疗规范，擅自给患者输血致其感染梅毒，对梅毒治疗不及时，造成患者死亡，应构成一级甲等医疗事故。
    医方认为：依据患者会阴部病变及血清学检验报告作出“梅毒”初步诊断，本着慎重态度未写入最后诊断。患者患有多重疾病，病情严重，最终因多器官功能衰竭死亡。医方医疗行为无过错，不属于医疗事故。

【鉴定结论】
    受法院委托，合肥市医学会于2008年7月11日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”，并分析认为：1、医方诊疗行为存在以下缺陷：（1）5月3日输血知情同意书无患者签名，仅有指印；（2）医患沟通不充分，给予驱梅治疗无告知记录；（3）确诊梅毒不够慎重，没有进一步排除梅毒血清学生物学假阳性可能。2、梅毒诊断难以确定，病程不符合疾病转归。3、患者死亡与梅毒感染无因果关系。
    对于市级鉴定结论，原告不服申请重新鉴定。2008年11月13日，安徽省医学会出具了再次医疗事故技术鉴定书，鉴定结论仍为“本病例不属于医疗事故”，并分析认为：1、医方诊疗行为基本符合规范常规；2、5月3日输血知情同意书无患者签名，仅有指印，存在不足； 3、根据医患双方所提供的资料，梅毒诊断的依据不充分，建议寻找供血者进一步检查明确；4、患者死亡系多种疾病所致的多器官功能衰竭所致，与医方不足无因果关系。
    原告不服省级鉴定结论，申请中华医学会再次鉴定。2009年7月14日，中华医学会回函不予受理。
    原告依法变更案由为医疗损害赔偿纠纷，要求被告承担医疗过错赔偿责任，并申请委托司法鉴定机构进行法医学司法鉴定。法院予以准许后，委托（上海）司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该中心以被鉴定人戴某“死亡后未行尸体解剖检验”为由于2010年4月19日作退卷处理。
    本代理人认为，被鉴定人戴某“死亡后未行尸体解剖检验”责任不在原告，且不影响司法鉴定的进行，再次要求委托进行司法鉴定。在原被告双方协商一致的情况下，法院委托北京法院司法科学证据鉴定中心进行法医学司法鉴定。
    2011年3月17日，北京法院司法科学证据鉴定中心出具了司法鉴定文书，鉴定意见为：1、合肥市第一人民医院对被鉴定人戴某首次输血治疗过程中存在医疗过错，医院作出的梅毒诊断可能性不能排除，且因医源性感染所致可能性大。2、现有材料反映被鉴定人主要因中枢神经系统病变导致多脏器功能衰竭，由于未实施尸体剖验及病理学检验，对于被鉴定人疾病的确诊难以在病理学上判断，就现有材料分析梅毒感染对于被鉴定人感染性疾病加重及死亡结果具有一定影响，法医学参与度为B级。

【一审判决】
    依据上述司法鉴定结论，及认定被告在患者死亡后没有告知家属可以进行尸检明确死亡原因，影响了司法鉴定就梅毒感染对患者感染性疾病及死亡结果的程度判断，合肥市庐阳区人民法院判决被告医院对戴某的死亡承担30％的责任，赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费以及精神损害抚慰金等共计64547.2元。
    对于上述一审判决，原被告双方均不服而提起上诉。

【医事法学评析】
    一、患者戴某梅毒诊断成立
    （一）患者的临床表现和实验室检查结果均符合梅毒的诊断标准
    1、根据中华人民共和国国家标准GB15974-1995——梅毒诊断标准及处理原则，有感染史和多形态皮疹再加上梅毒血清学试验为强阳性即能确诊：患者戴某有输血感染史，并在输血后出现了多形态皮疹（被告病历中有明确记载，如5月27日、7月5日护理记录单）。梅毒血清学试验包括非梅毒螺旋体抗原试验（ 如RPR—血浆反应输环状卡片试验，为筛查试验）和梅毒螺旋体抗原试验（如TPHA—螺旋体血球凝结试验，为确诊试验），因该标准制定时间是1995年，当时TPPA—螺旋体明胶凝结试验尚未应用于临床，但在之后的相关文献中，均一致认为TPPA的特异性和敏感性均高于TPHA，故TPPA阳性比TPHA阳性，更能确诊。而根据被告病历显示，患者戴某RPR阳性，两次TPPA均阳性。虽然后一次阳性前有手写的“弱”字，此字不排除事后有意添加，即使不是有意，“弱阳性”也绝非阴性。患者梅毒血清学试验完全符合上述国家标准。
    2、人民卫生出版社《皮肤性病学》第6版第36页明确指出“TPPA阳性结果可确诊”。
    3、被告医院自己皮肤科的会诊，也对患者明确诊断为“梅毒二期”，并予以抗梅治疗3周。
    （二）北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定结论支持梅毒诊断
    1、北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定分析说明：根据病历材料记载，被鉴定人治疗期间于2006-05-30出现肛周湿疹，2006-06-11更为明显，RPR、TPPA检查阳性。因此对医院作出的梅毒诊断不能排除，但在进一步明确诊断方面存在检查上的缺陷。结合被鉴定人年龄、入院病情及现有检查结果，本次鉴定认为被鉴定人由医源性感染所致梅毒的可能性不能排除。
    2、北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定结论：医院作出的梅毒诊断可能性不能排除，且因医源性感染所致可能性大。

（三）被告医院否认患者因输血罹患梅毒的依据明显不足
    被告复检的TPPA弱阳性不足为信，检查结果中的“弱”字为手写，不能排除事后人为添加的可能性。而且，即便真为弱阳性，也属于阳性的一种，并非阴性，不能依此否定梅毒的诊断。
    （四）市医学会和省医学会两级医疗事故鉴定结论依据不足
    合肥市医学会医疗事故鉴定结论以未发现输血者质量问题、患者皮损与梅毒早期皮损不符、正规驱梅无效不符合疾病转归、TPPA存在假阳性为由，认为患者的“梅毒诊断难以确定”，省医学会医疗事故鉴定结论中“梅毒诊断的依据不充分”等均明显缺乏依据，理由如下：
    1、如果献血者梅毒感染处于窗口期，常规检测不能检出梅毒，但该血液仍然具有传染性，输血患者仍然可以感染梅毒，因此，未发现献血者血液质量问题并不能排除梅毒感染；
    2、患方在鉴定中提供的皮损照片和病历中关于皮损的记载相吻合，是梅毒二期的表现，由于本案患者是输血感染，不同于一般的接触感染，感染初期已是梅毒二期，因此其表现当然与早期梅毒皮损不符；
    3、由于患者梅毒感染系输血所致，病情较一般感染严重，加上患者已是高龄，有多种基础疾病，全身各脏器功能下降，因此，尽管有驱梅治疗，仍不能逆转梅毒感染对机体的损害，这与一般梅毒患者的疾病转归当然不同；
    4、RPR属于非梅毒螺旋体抗原血清反应，在某些疟疾、麻风、SLE、类风湿关节炎、结节性多动脉炎、肝硬化患者可能会发生假阳性；但TPPA属于梅毒螺旋体抗原血清反应，不存在上述干扰，“阳性结果可确诊”。

 二、被告存在明显过错，直接导致患者死亡
    （一）被告存在如下医疗过错
    1、违规输血
    患者5月27日出现“肛周湿疹”，由此推断，梅毒感染发生在5月27日之前，27日之前有三次输血，分别是5月3日、25日、26日，考虑潜伏期，5月3日的可能性最大（下文的输血仅指这三次，特别是5月3日的那次），对此被告存在明确的过错——违反知情同意原则，违反操作规范，具体如下：
    （1）违反知情同意原则
    《医疗机构临床用血管理办法（试行）》（下称《用血管理办法》）第12条“ 经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。”
    本案输血没有征得患者本人或其家属的同意，5月3日的输血是在家属短暂离开时发生的，告知书上虽有患者的手印，但患者当时已是神志不清，按手印具有被动性，不能代表患者的同意。
    （2）违反知情同意原则没有正当理由
    在紧急情况下，为了抢救危急患者的生命，可以不经同意直接实施医疗行为，但本案并不属于此种情况。参照《用血管理办法》第19条的规定，可以将输血的危急情形理解为“危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代”，本案显然不属于这一情形。本案输血是为了纠正贫血，但患者的贫血属于慢性，机体对贫血已有代偿，不输血并不会危急生命，5月3日患者虽有黑便，但生命体征平稳，血压甚至偏高，这与后期便血、血压下降的情形大不相同，不属于“危及生命，急需输血，其他医疗措施不能替代”，因此，被告输血必须征得患方同意，其违反知情同意原则没有正当理由。
    （3）尊重知情同意原则则可避免输血感染
    事实上，正因知道输血可能会感染疾病，患者家属对输血一直持反对态度（4月20日和4月23日的病程记录可以反映），如果被告充分尊重患者的知情同意权，就可以避免输血感染。
    （4）遵守操作规范也可避免输血感染
    《用血管理办法》第15条还规定“对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。”，本案患者就输血而言正属于平诊，对此被告正确的做法是动员亲友献血，患者有子女4人，完全有条件献血。
    综上，被告违反知情同意原则，违反操作规范，侵犯患者对治疗的选择权，把本可以避免的损害强加到患者头上，当然属于明确的过错。

  2、对梅毒感染治疗不积极
    （1）被告刻意隐瞒梅毒感染的事实
    本案中被告就有关患者感染梅毒的所有内容在整个住院期间未作任何告知，且多次阻挠患者转科及请其他医生会诊，也未按规定向卫生防疫部门作过任何报告。患者死亡后在家属对其死因一直有异议的情况下，极力劝说家属把尸体领走。
    （2）没有评价抗梅效果
    6月12日皮肤科会诊要求测血清滴度以评价抗梅效果，但是被告用药3周后，并没有再测血清滴度，抗梅效果如何不得而知，是否需要进一步采取措施也不清楚。
    （3）对梅毒感染并发症治疗不力
    被告对患者消化道出血治疗不积极，未给予肠镜检查明确出血部位和原因，并阻止介入科对患者进行介入栓塞止血术（当日病程记录关于这一事件的记载与事实不符）。
    被告对患者肾衰救治也不积极，7月1日患者出现少尿、无尿症状需要血透，ICU直到4日才请外院肾脏科会诊，并以此时不是血透最佳时机为由，不实施透析治疗。到7日患者仍然无尿，家属再次提出血透，王道标又说已经迟了，过了最佳时机，再次拒绝给予治疗。家属无奈去找院长，8日才予透析。延误透析，势必增加毒素对脏器功能的损害，加重脏器的衰竭。
    （二）被告的过错行为直接导致患者死亡
    根据被告的死亡记录，患者死于多脏器功能衰竭，而多脏器功能衰竭正是源于梅毒感染，而与患者入院时的自身疾病（腔隙性梗塞、糖尿病以及骨折等）没有直接关系。
    1、患者的重症感染与梅毒有关
    患者是输血感染梅毒，较接触感染的病例病情更为严重，梅毒螺旋体直接通过血液侵犯全身重要脏器，影响各脏器的机能，降低其对致病菌的防御能力。因此，患者的重症感染是梅毒和其它致病菌共同作用的结果，没有梅毒感染，患者的感染状况就不会如此严重。
    2、消化道出血系梅毒感染所致
    （1）消化道出血不是凝血功能异常的结果
     6月26日便血前，患者凝血五项的检查几乎没有异常，6月27日的检查则是完全正常，可见，消化道出血不是凝血异常的结果。
    （2）消化道出血并非孤立表现
    患者6月26日出现便血并一直持续到死亡，这一症状并非孤立表现，与之相伴的尚有鼻腔出血、口腔出血、胃粘膜出血、全身广泛水泡伴脱皮和破溃。
    （3）上述临床表现符合梅毒感染的病理变化
    二期梅毒主要以侵犯皮肤、粘膜为主，侵犯皮肤形成皮损，在营养不良的病人表现为脓疱性梅毒疹，侵犯粘膜则形成水肿和糜烂（《皮肤性病学》210页）。
对照该规范，可以看出患者的皮损是典型的脓疱性梅毒疹，鼻腔、口腔和消化道的出血也正是梅毒侵犯鼻腔、口腔和胃肠道粘膜引起糜烂破溃的结果。

 三、北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定结论对下列事实的认定明显缺乏依据，不应采纳
    （一）关于鉴定文书第4页“本次鉴定认为早期与外伤所诱发脑梗塞再次发作、加重，……有关”的认定。
    关于脑梗塞再次发作、加重的认定，被告无任何病程记录、护理记录和检查资料记载，两次CT检查结果均未显示其为再次发作或加重，因此上述认定没有任何依据。根据被告的死亡记录，患者死于多脏器功能衰竭，而多脏器功能衰竭正是源于梅毒感染，而与患者入院时的自身疾病（腔隙性梗塞、糖尿病以及骨折等）没有直接关系。
    （二）关于鉴定文书第4页“病历材料记载被鉴定人在脑组织病变（腔隙性脑梗塞）发生后出现消化道出血症状，其形成原因可能与脑组织病变所致应激性溃疡有关，但消化道自身病变情况待排除”的认定。
    上述认定同样没有任何依据。“急性出血性胃炎是以胃黏膜糜烂和出血为特征，……。亦可有溃疡形成称为应激性溃疡”。“本病主要见于口服非甾体药物如阿司匹林、解热镇痛药或严重创伤、大手术后。老年人胃粘膜抵抗力差，再加上血管因素，因而本病在65岁以上老人尤为常见”。“临床表现以上消化道出血、呕吐和黑便为主，病变反复出现，出血亦可呈间歇性发作……” （中华医学会编著《临床诊疗指南•急诊医学分册》人民卫生出版社，第212页）。
    本案中患者于6月25日前的黑便、柏油样便属于上消化道出血，很大可能为应激性溃疡。下消化道出血以血便为主，患者在6月26后出现便血，6月28日病程记载患者每日便血量为1000ml，直到死亡，这期间的便血为下消化道出血，和应激性溃疡不属于同一种疾病。
    （三）司法鉴定文书第6页第3～5行“但审查现有材料，缺乏鼻腔、口腔组织病变所致新鲜出血的记载，且被鉴定人全身性浮肿可以因低蛋白血症所致，也缺乏皮肤广泛性水泡、脱皮及破溃的记载”无任何依据。事实是：
    1、被告2006-06-21会诊单清楚记载了“现患者双侧鼻孔流血，为鲜红色，出血量不大，但持续不止”。
    2、被告2006-06-24病程记录明确记载“患者鼻腔填塞纱条，请五官科拔除，现仍有少量鲜血渗出”。
    3、2006-06-25病程记录同样有“患者鼻腔少量渗暗红色血性液体予局部止血”的记录。
    4、被告2006-07-05护理记录有“患者全身水肿明显，张力性水疱多处”，“患者全身散在出血点，水肿明显，有多处张力性水疱”的记载。
    5、被告2006-07-13护理记录记载有“患者张力性水疱多且伴脱皮破壁”。
    （四）所作鉴定结论明显缺乏依据
    综合以上三点意见，北京法源司法科学证据鉴定中心所作的“依据现有材料，被鉴定人所诊断的梅毒感染在其已有的细菌、真菌感染基础上具有加重感染程度的作用，对死亡也有一定的影响，法医学参与度B级”的鉴定结论显然缺乏事实依据，不应采纳。结合本案尸检未实施的事实以及归责，患者的死亡应当由被告承担全部责任。

四、被告应当为本案尸检没有实施所导致的一切后果承担全部责任
    （一）尸体检验对判明患者死因具有至关重要的意义
    “尸检对于解决死因不明或对死因有异议而发生的医疗事故争议具有独特的无法替代的作用。《卫生部关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》第3条第3项指出：‘尸检对判明死因具有特殊异议，它除了可给医学技术鉴定和司法裁决提供直接的证据以外，还可为医务人员诊疗护理实践进行反馈和检验，从而达到明确诊断、分清是非的目的。’”（唐德华主编《<医疗事故处理条例>的理解与适用》，中国社会科学出版社，第201页）。
    本案中患者在被告医院死亡，病情复杂，尸体解剖对于判定患者死亡原因的作用至关重要并且无法替代。北京法源司法鉴定分析明确表述：“因本案未实施尸体剖验，以至影响客观病理学判断”；“由于未能实施尸体剖验及病理学检验，对于被鉴定人梅毒诊断、累及范围、程度及治疗结果的评价均无法从病理上作出评价，也直接影响本次鉴定的分析”；“本次鉴定认为未能进行尸检是本案的关键所在”；“由于未实施尸体剖验及病理学检验，对于被鉴定人疾病的确诊难以在病理学上判断”（北京法源司法鉴定文书第4～7页）。
    （二）本案患者应当进行尸检
    《医疗事故处理条例》第18条明确规定：“医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。”
    本案中，患者死亡后，家属对于死因一直持有异议。因此，在家属对死因有异议的情况下，应当进行尸检。而且，医方死亡记录中记载的患者死亡原因为多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是一种临床综合征，其原发的致病因素究竟是什么，只有行尸检才能给予准确的判断。
    此外，本案患者生前被确诊为梅毒，应当属于传染病病人，即便如被告所述并未被确诊，那也毫无疑问属于疑似传染病病人，为了查找传染病病因，应当按照卫生部《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》进行尸体解剖查验。   

（三）被告有告知原告进行尸检的义务
    根据《医疗事故处理条例》第18条，可以毫无疑问的得出如下结论：患者死亡后，医方有义务及时将患者的死因告知患者家属，即便患者的死因不明确，医方也应及时告知患者家属。正因为对患者死亡原因的判断具有医学专业性，医方才负有告知的义务，并应征询患者家属的意见，若家属对患者死因有异议，医方应告知其行尸检的必要性。
    为了进一步处理好有关尸检的问题，部分省、市卫生行政部门依据《医疗事故处理条例》第18条作出了明确规定。如上海市卫生局在《上海市卫生局关于医疗事故争议中尸检的补充通知》的第一条规定：“各医疗机构在患者死亡、医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议时，及时告知家属应在患者死亡后48小时进行尸检。”江西省卫生厅在《江西省医疗事故争议中尸检工作管理规定》第8条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议时，医疗机构应当及时告知家属在患者死亡48小时内进行尸检。”
    此外，本案中，患者在被告医院感染梅毒后死亡，即使如被告所说为疑似梅毒感染，被告也应该按照《医疗事故处理条例》和卫生行政部门的规定，向患者家属告知并对患者实施尸体检验。
    （四）被告隐瞒事实，未如实告知原告进行尸检，应承担全部责任
    “尸检的意义在于为医疗事故是否构成，也即医疗机构及其医务人员是否存在过错、医疗活动与死亡之间是否存在因果关系的判断提供证据。因此，这里所说的责任其实是举证责任，即不能通过证据证明自己的主张时所承担的败诉风险”（唐德华主编《<医疗事故处理条例>的理解与适用》第204页）。 “根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，由于医疗机构负有举证责任，因此，其应当提出尸检。如果其没有及时提出进行尸检，则其可能因为缺少证据从而不能证明医疗机构及其医务人员不存在过错以及医疗活动与死亡之间不存在因果关系，而承担败诉的后果”（唐德华主编《<医疗事故处理条例>的理解与适用》第204页）。
    本案中，被告隐瞒梅毒相关事实，同时既没有向患方提出尸检主张，也没有告知患方可以进行尸检，导致尸体检验没有进行，并最终造成医患双方对患者的病情发展和死亡原因至今仍存在重大争议并且在事实上也已经无法对上述原因进行查明的严重后果。北京法源司法鉴定中心也明确肯定了未行尸检所造成的这一严重后果。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条的规定，医院不仅应该对其违反法定告知义务侵犯患方知情同意权承担法律责任，而且应该对本案承担举证不能所产生的全部法律后果。