医疗侵权的举证责任倒置

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所属分类:非法行医罪

2001年12月6日最高人民法院颁布了《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释,在第四条第(八)款中规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。该司法解释已于2002年4月1日执行。本司法解释对实践中迫切需要明确的有关证据问题作了规定,其中包括对医疗侵权举证责任分配做了规定,规定医疗侵权案件由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,亦即众说纷纭的“举证责任倒置”。
  一、举证责任倒置的概念
  什么是举证责任倒置?所谓举证责任倒置是指把一般侵权案件中某些应由原告承担的举证责任转移给被告一方承担1.根据我国《民事诉讼法》的规定,一般实行“谁主张、谁举证”2的原则。对于一项诉讼、一般都由原告提出诉讼请求,并对该请求事项的事实依据,提供证据予以证明,对证据进行当庭质证无误后,由人民法院采信,作为判决的依据。如果原告不能用证据证明自己的诉讼请求,人民法院将不支持原告的诉讼请求。而由于某些特殊情况,法律规定,由被告承担主要举证责任,对原告诉讼请求所指明的事实,用证据证明自己的“清白”,这就叫“举证倒置”。如在我国行政诉讼案件中,规定行政机关必须对自己的具体行政行为的合法性承担举证责任;高度危险作业(如架设高压输变电线路)致人损害,由加害人举证,而不由受害人举证;饲养动物(如养狗)致人损害的,由饲养人举证自己没有过错,或者是由其举证受害人有过错(如故意挑逗动物,致受害人受到损害)3.通俗的讲,是指患者将医院推上被告席后,首先要由医院证明自己的“清白”,如果医院拿不出证据,法院将判医院败诉。怎样证明自己的“清白”?一是医院的诊疗行为并不必然导致患者损害结果的发生,即使患者确有损害结果,也与医院的诊疗行为没有因果关系;二是医院的诊疗行为没有违反医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范;三是医务人员没有过失,包括过于自信的过失和疏忽大意的过失。
  二、医疗侵权举证责任倒置面面观
  (一)从“防御性医疗”的出现看医疗侵权举证倒置
  医疗行为是高风险行为,其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。自从举证倒置的法规出台以后,在国内医疗系统引起了比较强烈的反响,医生们感到很大的压力4.根据中国的国情,“举证倒置”使比较紧张的医患矛盾更为激烈。患者会以为只要我不满意或怀疑医生的治疗方法“我就去告你!”医生们自然会很担心自己遭到起诉。在这种情况下,就会出现医生采取“防御性医疗”态度,抵御是为了自我保护。“举证倒置”制度下,在西方医生中已经出现过的一些表现,在中国会再现。医生或医院会向患者提出你要签什么什么书,如果患者不签字,我就不给你做治疗。“防御性医疗”主要目的是医生为防止自己被患者“告状”,而不是像以前考虑怎么把患者的病治好5.这样与医生的救死扶伤的崇高原则相背离。
  “防御性医疗”有两个概念:一个是“积极性防御医疗”,就是医生小心翼翼地为患者做各种各样名目繁多的检测,几套治疗方案,工作周密。即便是积极性防御医疗,也有对患者很不利的一面,尽管它看似更严谨、更周密、更细致。它会增加很多无谓的检测的程序、方法、手段,从客观上讲增加了患者就医的成本,对患者本人或患者单位(公费医疗)、对国家的医疗资源都是一种消耗和浪费。最终患者只能面对高额的结账单,其利益并没有受到真正的维护。
  另一个是“消极防御性医疗”。 以前提倡“只要有1%的希望都要用100%的努力来争取”,但现在为了1%的希望,医生要承担99%被告上法庭的风险,这种情况下,不少医生都会选择明哲保身,手术没把握成功就干脆不做了。医生在治疗上将变得保守,甚至“见死不救”,这种趋势将严重影响患者的切身利益!举证倒置让医生首先考虑避免事故的出现,假如这个患者的病有太大的风险,我可以拒绝为他治疗。一个医生要想拒绝抢救一个病人,他可以找出很多合理性的理由,“我们医院的医疗条件有限,技术能力不够”诸如此类的理由,或者说--“你们赶快转院吧”,但是在转院的路上病人可能就会死亡。这种消极防御性医疗对患者极为不利。
  一当激起医生的负面反应之后,整个医疗行为都要有一个自我保护。在任何国家都没有一个很好的方法来回避和纠正医生的这一“自我保护”的心态 .
  (二)从医患关系看医疗侵权举证责任倒置
  自古以来医者被称为“仁术”,西方医学着名的希格拉底誓词更明确宣称“……余必依余之判断,以救助病人,永不存损害妄为之念。”因此医术和医生的根本目的在于救治病人而不在其他,病人和医生的关系是求助者和帮助者,医生有没有把握都要作尝试。医生的初衷是好的,但结果却可能是无法预料的。判断一个医生的好坏,是看他诊断的符合率多少,手术的并发症率多少,而不是看他是不是百分之百地不出错。所以我们说医疗服务合同中双方当事人的合同目的与其他合同不同,在其他合同中双方当事人均有自己的目的和利益,而医疗合同中医方的目的也是为病人,因此医疗合同双方当事人的目的高度一致,这是医患关系中的一个重要特点。
  从赔偿法律关系讲,各种侵权案件中致害人的举证责任是不同的,其中举证责任较重的是环境污染案件中的排污者,无论是《民法通则》还是《环保法》在立法上对环境污染者都规定了较重的举证责任。这是因为环境污染的制造者一般是企业,这些企业为了降低成本追求最大利润有可能怠于对其排放的污染进行处理,从而影响人类健康和生产,影响生物的生存和发展,为此强化污染环境者的法律责任是完全必要的,其目的是杜绝企业以牺牲环境为代价企求利润。从这个意义上讲在环境污染条件中其法律关系的双方当事人的利益是对立的,因此,要求排污者承担较重的举证责任是应当的。但医患关系则不同,本司法解释在规定举证责任倒置的八种情况中唯有对医疗侵权规定了过错和因果关系两个侵权要件均由医方举证,这种规定比环境污染都来得严格,这种做法表明司法解释者对医疗侵权的责难是最重的,这种评价和心态实在难以令医生接受。而且我认为这是对医患关系定位的错位,医患关系不是对立而是协作关系,这一点从本司法解释没有得到体现。
  从经济赔偿角度看医患关系可以给我们更进一步的启示。侵权行为的每个个案都具有分散损失的功能,在客观上能够起平衡社会利益之功效,从这一意义上讲,侵权行为的赔偿具有社会财富再分配的效用。如果法律向患方倾斜可以使患方从医方得到较多的赔偿,而医方承担更重的责任,其结果使医疗资源流向患方,这种做法的不良后果是显而易见的。
  我国是一个发展中国家,人口占全世界人口的22%,而我们的医疗费仅占世界医疗费的1%,从这一数字可以想像到我们医疗资源的缺乏6.目前医疗纠纷缠身的大都是政府举办的非营利性医疗机构,这些医疗机构在保障人民的生命、健康、保健等方面为社会做出了巨大的贡献,而他们在医患关系中又没有任何自身利益可言,其付出的每一分钱都是我们医疗资源中的一分子。但目前在方方面面的影响下一些法院根本不考虑社会整体利益的平衡,高额赔偿判决日益攀升,患者的要求也“蒸蒸日上”。在这种潮流下法院、法律如何保持高度的清醒,准确把握侵权行为法对社会利益的平衡,在给患者充分保护的情况下兼顾巨额赔偿有可能对医疗事业的负面影响确实值得我们深思。
  无可否认,患者在一些医疗纠纷中的确值得同情,有些患者的伤害也的确也很深刻,医疗官司难打也是公认的事实,解决这一问题完全可以靠资料一定程度的共享及患方请求权的选择来解决。应当看到在大量的医疗实践中医疗损害只占极少数,渲染和炒作不能改变我国的医疗卫生事业为我国人民健康做出了巨大贡献这一事实,不能因有医疗纠纷就将医患关系对立起来。把巨额医疗资源判给少数医疗侵权受害者的做法实际上是损害了大多数人的利益。在司法解释中要求医疗机构就过错和因果关系举证的做法有可能鼓励患者诉讼,甚至有可能导致一些人滥用诉权,这种负面的影响不容忽视。
  (三)从司法解释的基础看医疗侵权举证责任倒置
  根据现行法律特殊的侵权案件举证责任倒置或适用过错推定或适用因果关系推定,但本司法解释要求医院同时证明自己没有过错和损害后果与己无关对医疗机构过于苛刻。
  本司法解释之所以这么规定可能是根据举证责任分配的原则之一-平衡原则来分配医患之间举证责任的。我们常常可以听到这样的观点:医务人员掌握专业知识、证据又在医生手中,病员在整个医疗活动中虽然可以感觉到自己受到了伤害,但由于知识的欠缺和证据的缺乏根本无法证明这一点,可能是基于这种考虑本司法解释在分配举证责任时将举证责任分配给了占“绝对优势”的医院,对这种做法笔者存有异议。因为举证责任的分配平衡只是举证责任分配的原则之一,事实上举证责任最重要的原则在于公平!举证责任分配不公,必然导致裁判上的不公!
  毫无疑问公平是举证责任的第一原则,其次才是平衡原则,也就是说公平这一民法理念在举证责任分配时是应当首先考虑的因素。在公平原则的指导下患方做为原告应对医疗侵权的发生负一定限度的举证责任,其后再发生举证责任的转移,而本司法解释最大限度地免除了患方的举证责任,对医方太不公平。
  从另一个角度讲,《医疗事故处理条例》明确了患方可以复印病历资料中的一些内容,患方完全可以用这些材料通过专家证言的形式取得证据,因此以资料的保有来加重医方的责任是欠妥当的。
  (四)从司法解释权与立法权看医疗侵权看举证责任倒置
  还有一个需要注意的问题是本法解释通过举证责任的分配对实体法的影响问题。我们认为本司法解释对医疗侵权实体法产生了实质的影响,这一做法值得商榷。
  大家知道我国法律的正式解释分为立法解释、司法解释和行政解释三种。司法解释又包括审判解释和检察解释,审判解释是最高人民法院在审判过程中对具体应用法律所作的解释,最高院没有立法权。
  本司法解释规定了八种适用举证倒置的情形,这八种情况中的六种都有法律基础,分别是《专利法》57条第2款、《民法通则》第122条、第123条、第124条、第126条、第127条以及《环保法》第41条等,共同危险行为和医疗侵权没有法律基础7.在这两种没有法律基础的情形下,共同危险行为有深厚法理基础和大陆法系的渊源(《德国民法典》首先确认了共同危险行为,后为各国立法所确认),但医疗侵权举证倒置既缺乏法律基础又没有法理基础。
  本司法解释将医疗侵权规定为由医疗机构就过错和因果关系举证是不是最高院在实体上改变了医疗侵权的法律性质呢(即将医疗侵权由一般的侵权案件变成特殊侵权案件)?如果是这样做的话司法机关的司法解释行为是不是就有些立法的含义了呢?可我们知道立法权在全国人大,最高人民法院的职责是在审理案件对法律、法令的具体应用作出解释。因此本司法解释在这个问题上的做法值得商榷。
  (五)从法官的自由心证看医疗侵权举证责任倒置
  制度的优化有一个过程,现时条件下的医患纠纷如何使患方在公平的原则下得到较多司法救济已成为当今医事法学界关注的一个重要问题。从世界的潮流来看在特定的情况或事件中加重医方的举证责任也是一个趋势,如日本的医疗诉讼案件,在特定情况下法官适用“过失大概推定原则”,即在患方已证明侵权行为的因果关系、损害事实等构成要件的情况下,就医方是否有过失的问题,原告若能证明依一般情况下损害的发生“非过失不致发生”则法官可以推定被告(医方)存在过失,若医方提不出反证,则医方承担败诉的风险。
  德国法上“大概的证明”理论也常在一些案件中用来减轻患方的举证责任。所谓“大概的证明”是指以高度可能性的经验为基础,从某种损害事实可以推出“过失”的存在,此时若被告要推翻上述推定则必须提供相应的反证,否则推定成立。如病人术后体内遗留医疗器械,可径行推出医方过失的存在。
  我国的法律体系与德国、日本相似,上述理论是这些国家为了减轻患方的举证责任采取的措施,但可以肯定的讲上述理论均没有像我国这种司法解释这样将过失与因果关系的举证责任都加给医方。根据我国的司法实践医疗侵权案件应适用什么样的举证责任呢?我们认为我国医疗侵权案件仍应适用一般的举证原则谁主张谁举证,由患方就过错、因果关系负一般的举证责任,但是考虑到患者没有医学专业知识,掌握资料也不全面等因素,法律可不要求患者的证明标准达到科学、准确的地步。医疗纠纷诉讼中患方只须大体证明其伤害是由医方的过失造成,当患者尽到上述举证义务后,再由医方提出充分的反证来证明患方的损害不是由医疗行为造成、医方不存在医疗不当;考虑到人类对医学认识的局限性,若医方不能证明这两点也不应主观认定医方有责任,应由法官采用自由心证的原则确定诉讼结果;当然对于有些必须患方证明的证据还应该由患方举证。
  我国至今尚未建立起完整统一的医学法律体系,调整医患关系的多为行政法规、部门规章和单位规定,其中某些条文相互冲突,导致司法审判难求法律依据,甚至造成法律盲区。另外,全国各地、各级法院的司法实践不尽相同,执行新规定需要一定时间的探索和尝试,不可能立竿见影。
  (六)从医方“举证难”看医疗侵权举证责任倒置
  “举证难”是不少法律工作者和医学工作者的看法8.难在哪里?难在医学科学的特殊性。由于医学是一门极其复杂的科学,又是一个充满变数和未知数的领域,因此,无因果关系举证、无过错举证在医方看来并不那么简单。
  1、医学是一把“双刃剑”,它既有可以治疗疾病的一面,又有伤害人体的作用,这在社会学上叫“双重效应”。在法律上,一般只要认为其行为目的是正当的,则不构成违法9.医学上的“双重效应”,是伴随着每一项医疗行为而存在的。打针会有针眼;把药物注入人体,是一种异物的侵入;输血可以挽救生命,也可能引起溶血过敏等反应,或导致受血者感染传染病;外科手术要把人体的腹腔、胸腔等打开,造成损伤。对于这些医疗行为,仅以医疗行为与损害结果之间是否有因果关系,来认定行为人是否有过错责任,那么几乎所有的医疗行为均无合法的地位。
  2、目前医学具有很大的局限性。比如CT发明之前,神经外科大夫在诊断上是“难死人”---不同的病有着相同的症状,无法判断;治疗上是“急死人”---没有特殊手段,病人常指责医生为什么不做有效的治疗;效果上是“气死人”---诊断率低,治愈率低,效果当然不好。由于医学的局限性和复杂性,临床上的因果关系不总是可以一目了然的。在医学发展过程中,误诊误治也是难以避免的,这也正是医学的无奈10.
  3、取证要患方配合,病人陈述不真实,或故意隐瞒重大病情,或不及时提供正确信息,使医院在举证中无计可施。有位9岁的孩子由母亲带着来看病,其母称孩子食物中毒,医生检查完了,开了一些抗生素,结果治好了。一年后,其母状告医院一年前用抗生素致使孩子耳聋。其实这孩子是先天性耳聋,因为就诊时一直是母亲陈述病史,医生从没想到孩子是聋儿。因为孩子看的是急诊,也没有检查听力,因为听力是要经过耳科检查的,不是急诊的检查项目,举证真是难坏了。还有的病人隐瞒特殊药物过敏史,隐瞒出院后到其它地方的治疗情况等,使医院举证非常困难。
  综上我们认为 “因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”应取消;若认为完全取消不利于保护患者的权益可在取消的同时单列一条:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由提出主张的一方当事人承担举证责任应首先举证,再由另一方当事人举证。医疗机构应当证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错;若医疗机构举证不能,审判人员可以综合全案情况确定责任”,我们认为医疗侵权案件这样分配举证责任足以起到保护患者的作用。特别需要指出的是:这样分配举证责任也只是现行医疗体制下的权宜之计,不应作为今后民事证据法分配医疗侵权举证责任的依据。
  三、解决问题的根本方法
  如何从根本上、制度上防范和减少纠纷是一个我们应该努力的方面,那种头痛医头脚痛医脚的方法应该予以摒弃。可以肯定地讲,完全不发生医疗纠纷是不可能的,任何国家都做不到,既然医疗纠纷的发生不可避免,那么从制度设置上就应当着眼于化解风险、化解矛盾、理性处理纠纷。笔者认为,要想解决目前存在的非常尴尬的医患关系,需要从规范和制度层面上来解决。第一,完整统一的医学法律体系的建立。首先,《证据规定》和《医疗事故处理条例》对于该举证责任的规定仍需细化,以解决许多操作性问题,诸如“医疗行为”的时间界限、具体范围,以及举证责任分配要件的明确化;其次,虽然现在的医疗事故技术鉴定工作不再由卫生行政部门组织,改由中华医学会组织,但是因为中华医学会并非严格意义上的自治性专业团体,它与医疗纠纷当事一方的医院还有着难以割断的联系,仲裁机构的中立性问题并没有得到根本性的改变,一个中立的鉴定专家组织的设立迫在眉睫。第二,优良的医疗体制的建立。患者对医方的抵抗情绪,很大程度上来源于我国医疗服务的不规范化。在加入WTO后,我们的医疗市场可能会更加开放,它会受到国际规则和惯例的冲击。诚然,医疗行为必定伴随着风险,但是双方的沟通可能促使这种风险的大大降低。具体说来,医方应当在严格遵守医疗规章制度的基础上,争取与社会各界沟通,并如实告诉患者或其家属病情诊断和处理过程,给予对方必要的信息,而作为患者,也应当对医护人员多一份理解与协助。医疗机构以此为契机,规范医疗行为,改进医疗服务水平。第三,完善的责任保险体制的建立。医疗侵权赔偿的风险需要有分散机制。按照国际惯例,医疗事故的善后处理,主要依靠医疗保险制度。中国人民保险公司已经于2000年推出医疗责任险,据报道,广州市有很多医院都与广州人保签订了医疗责任保险的保险合同,这种做法值得推广,因为完善医疗保险制度,就是在降低医疗事故的经济风险。第四,加强医疗监督体系,发挥社会各层次的监督作用,在条件成熟的时候,可以制定一部统一的医疗法,全面推进医疗行业的规范化。

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